以超声心动图为首诊的下腔静脉滤器顺行移位

黄 文，王海燕

下腔静脉滤器移位至心脏是一种少见的并发症，该例患者滤器移位至右侧房室口处，由于肺循环低压低阻的特点，患者病情隐匿，以超声心动图为首次诊断实属罕见，该例报道旨在提高超声医师对下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）置入术严重并发症的认识，对减少临床不良事件的发生具有重要意义。

1 病例资料

患者，女，69岁，半年前因下肢深静脉血栓形成、肺栓塞就诊于当地医院，同期行IVCF置入术，滤器型号（Opt Ease），术后无明显不适。近期因“右下肢肿胀”来笔者医院就诊，入院后查体：血压117/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 70 次/min，律齐，胸骨左缘第四、五肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期杂音，超声心动图检查显示：右心房、右心室轻度增大，三尖瓣位置探及一网格状强回声，无明显活动度，未见三尖瓣叶正常启闭活动，室壁厚度、运动幅度正常，彩色多普勒显示三尖瓣位置往返血流信号。 CT显示右房室交界区见伞状滤器影，考虑IVCF脱落、移位。心外科行右心金属异物（IVCF）取出，术中发现IVCF嵌入三尖瓣口，滤器金属丝倒刺刺入瓣叶并被增生组织包埋，滤器金属与三尖瓣叶黏连，滤器一半裸露于右心房，一半位于右心室，三尖瓣呈开放固定状态，前瓣前乳头肌腱索断裂并瓣叶脱垂，瓣口严重关闭不全，成形困难，遂选择生物瓣置换，术后复查患者超声心动图生物瓣功能正常，其他指标未见明显异常。见图1～5。

图1 三尖瓣位置处可见金属影，瓣叶启闭失去正常形态

图2 三尖瓣口大量的反流信号

图3 三尖瓣位生物瓣置换术后，瓣口仅见少量反流

图4 CT发现高密度影位于右心房、右心室之间，透视显示出完整的下腔静脉滤器形态

图5 术中显示滤器位于右房室交界区，牵拉右心房切口，可见下腔静脉滤器嵌顿于三尖瓣上，应用内芯管将滤器部分收入管内

2 讨论

对于具有抗凝禁忌证或者抗凝治疗失败的静脉血栓栓塞症患者，IVCF可以有效预防致死性肺栓塞，是一种已广泛应用于临床的治疗方案［1］，一般滤器置入7 d后，血管内膜开始增生包绕滤器与下腔静脉壁的接触点，大多数情况下滤器置入2周后，增生的血管内膜已经可以使滤器较好地固定于下腔静脉壁内。

IVCF移位是指滤器偏离正常位置＞2 cm，逆行移位或轻度顺行移位一般无需特殊处理。重度顺行（向心性）移位可导致严重后果，一旦滤器移位至右心或肺动脉，患者发生心脏破裂、心包填塞、动脉夹层、心肌梗死，甚至心脏骤停［2］等的潜在风险大大增加，所以发现IVCF移位至心脏，无论经何种途径，腔内途径或外科途径应立即取出滤器。

近年来滤器移位的出现数量呈上升的趋势，其原因可能与滤器置入数量不断增加和制作滤器的材料变更有关。常见的滤器移位原因有：（1）操作过程滤器张开不全，变形；（2）Valsalva动作和胃肠蠕动［3］增加了空腔压力，推动滤器移位；（3）早期的滤器多由结构稳定、不易变形的不锈钢或钛合金制成，而目前临床上使用的滤器大部分是镍钛合金材料制作，其带有形状记忆功能，这使滤器更容易移位，使得滤器在三尖瓣位置变形迁移至右心室成为可能。

由于肺循环系统存在低压低阻的特点，有着强大的代偿能力，三尖瓣即使没有功能也能保证基本的右心排量，血流动力学维持稳定，这种孤立性三尖瓣关闭不全造成了该例患者症状隐匿，延误就诊时间，但是大量的三尖瓣反流随着时间的推移会呈现逐渐恶化的趋势，因此需要在出现顽固性心力衰竭之前进行手术干预，这类无明显症状的患者在被诊断出三尖瓣返流的10年后，约75%的患者出现严重并发症，如右心衰竭、房颤、死亡或者需要进行外科手术。所以目前临床建议，应在患者受到长期慢性容量超负荷导致右心室功能障碍之前进行手术治疗，预后会好。

由于三尖瓣口血流缓慢，考虑到三尖瓣置换术后易产生血栓，相关出血、栓塞及血管翳的并发症发生率也较高，术后人工瓣膜耐久性和服用药物等一系列相关问题，外科一般选择成形术效果好，但该例患者三尖瓣损毁严重，只能行三尖瓣置换术，由于右心系统心腔压力低，生物瓣的耐久性较左心系统长。

该例患者病情隐匿，以超声心动图为首次诊断实属罕见，需要超声医师对患者的病史有充分的了解，才能通过经胸或经食管超声心动图检查，快速、准确地提供至关重要的信息辅助下面的诊断步骤和治疗。