优化护理流程对急性缺血性脑卒中患者溶栓效果及并发症的影响

苏世艳

急性缺血性脑卒中的主要治疗方法包括开通血管，改善循环、保护神经以及预防并发症等，其中静脉溶栓治疗是目前公认的治疗缺血性脑卒中急性期的重要手段，有助于在非手术状态下尽早开通闭塞血管、恢复血流以及挽救缺血半暗带组织，提高患者的生存率及生活质量［1，2］。但由于静脉溶栓治疗要求在发病后3～6 h内进行，且越早使用效果越好，因此患者自到院后尽早完成分诊、转诊、使用药物等护理工作，对患者尽早进行静脉溶栓极为重要［3，4］。同时，静脉溶栓常见并发症为各部位出血，对于出血并发症的观察及护理也是缺血性脑卒中诊治过程中的重要一环［5］。为进一步提高缺血性脑卒中患者的诊治护理工作，该研究收集了2017年1月—2018年3月实施优化护理流程期间收治的70例缺血性脑卒中患者的治疗效果及并发症情况，对比67例常规护理状态下收治患者的情况，分析了优化护理流程的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择笔者医院137例患者的临床资料进行对比分析，根据不同时间段采用的常规护理以及优化护理流程分组，其中2015年10月—2016年12月期间收治的67例急性缺血性脑卒中患者为常规组，其中男44例，女33例；平均年龄（55.8±7.4） 岁； 发病到就诊时间 0.5～5.5 h， 平均（2.8±1.2）h。 2017年 1月—2018年 3月收治的 70例急性缺血性脑卒中患者为优化组，其中男46例，女 34例，平均年龄（53.8±6.8）岁；发病到就诊时间0.5～5.3 h，平均（2.9±1.5） h。 纳入标准：（1）符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）确诊为急性缺血性脑卒中［6］；（2）年龄 18～80 岁；（3）发病<6 h，且使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）进行静脉溶栓治疗。排除标准：（1）既往有脑血管意外病史者；（2）严重心脏、肝肾功能不全、肿瘤患者。两组患者年龄、性别、发病时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 护理方法 常规组患者采用常规护理措施。优化组患者则在常规护理基础上实施优化护理流程，内容包括：（1）建立优化护理小组。由该科室工作超过10年的资深护士担任小组长，针对组内护士成员及小组长进行强化培训并考核，包括由医师进行关于急性缺血性脑卒中疾病发生发展、溶栓治疗、常见并发症等疾病知识的讲解，护士长主导的溶栓治疗前后的护理工作注意事项的培训教育。小组成员合理安排轮岗时间，确保患者住院期间可得到优化小组护理成员的护理。（2）建立绿色通道。分诊护士对于疑诊急性缺血性脑卒中患者采用绿色通道，至入院疑诊开始，进行优先安排医师检查、住院程序、优先进行颅脑CT检查、缴费未完成状态下也启动住院治疗过程，并由接诊护士全程跟踪负责患者的前期诊治，通知医师进行急救、做好对家属及患者的疾病及溶栓治疗目的、过程、必要性以及相关并发症等相关讲解，取得家属及患者的理解配合，确保前期诊治过程的流畅。（3）溶栓治疗的准备。患者一旦由医师确诊并同意进行溶栓治疗，协助医师排除溶栓禁忌证，即刻完善患者溶栓强相关检查的，包括急查凝血功能、血常规、肝肾功能、电解质、心电图等，建立2条静脉通道，确保静脉通路的通畅。（4）溶栓过程护理。按照医嘱准确使用药物，溶栓患者入住重病房，采取一级护理，溶栓药物使用过程密切观察患者的意识、生命体征，注意患者消化道出血、颅内出血、药物过敏等相关并发症的发生，一旦发现异常，立即报告医师并协助进行处理。（5）情绪护理。治疗过程对于患者及家属的相关疑问进行解答，鼓励患者、必要时进行心理疏导，减轻患者的紧张、焦虑、恐惧等不良情绪。（6）溶栓后护理。溶栓后仍要针对患者的生命体征、病情等情况进行密切观察，出现病情变化需及时报告医师，指导患者家属对于患者的护理及病情观察。（7）针对溶栓治疗常见的出血并发症重点观察，及时处理，如溶栓过程中患者出现严重头痛、呕吐、恶心或神经功能缺损加重，疑是颅内出血患者应立即报告医师，必要时优先安排立即复查颅脑CT等检查；若出现有牙龈出血，立即使用口腔护理包，采用止血钳夹棉球按压等止血处理，做好口腔护理；溶栓患者应注意减少皮肤穿刺处理，溶栓前建立2条以上静脉通道，溶栓开始后复查抽血等处理后延长按压时间等；注意观察患者大、小便情况，停留胃管者注意观察回抽胃液颜色，判断是否存在消化道、泌尿道出血，如有疑是出血者，遵医嘱做好大便潜血试验等检查以及相关的治疗处理。注意观察患者皮肤情况，出现皮肤瘀斑者做好面积画线观察。对于溶栓治疗患者做好需重点交接班，相关治疗及并发症情况交班记录应详细。

1.2.2 观察指标 统计并比较两组患者在分诊时间、转诊时间以及住院时间，评估患者在治疗过程中的时间差异；采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）对患者治疗前、治疗后（治疗后1个月）的神经功能进行评估，若NIHSS评分在治疗后较治疗前下降91%~100%，记录为基本痊愈；若评分下降46%~90%，记录为好转；其余记录为无效；治疗有效率=（基本痊愈例数+好转例数）/总例数×100%。统计分析两组患者溶栓治疗常见的出血并发症，如牙龈出血、鼻出血、皮下瘀斑、血尿、消化道出血、出血性梗死、颅内出血的情况。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析。两组患者的分诊时间、转诊时间以及住院时间用（）表示，组间比较采用t检验；两组患者的疗效、各部位出血比率采用百分比记录，采用χ2检验进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗时间的比较 优化组患者的分诊时间、转诊时间以及住院时间低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗时间的比较（）

表1 两组患者治疗时间的比较（）

组别 n 分诊时间（min） 转诊时间（min） 住院时间（d）优化组 70 1.8±0.5 31.2±6.4 12.3±2.3常规组 67 3.3±0.7 47.2±9.3 17.8±4.5 t值 - 14.48 11.77 9.06 P值 - 0.00 0.00 0.00

2.2 两组患者疗效的比较 比较两组患者的疗效，可知优化组和常规组患者基本痊愈、好转、无效比率分别为 54.3%、31.4%、14.3%和 49.2%、22.4%、28.4%，优化组患者的治疗有效率85.7%，高于常规组的 71.6%，差异有统计学意义 （χ2=4.063，P=0.044）。

2.3 两组患者出血并发症的比较 两组患者出血并发症的比较，各部位的出血并发症在组间比较并无明显差异，但总的发生率在优化组为62.9%，低于常规组的79.1%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

急性缺血性脑卒中由于脑组织受到缺血缺氧的损伤，可因患者受损部位不同、受损时间不同导致患者出现不同程度的运动及感觉功能障碍，部分患者未能得到有效救治，康复效果欠佳遗留的功能障碍对于患者今后的生活治疗造成严重影响［7-9］。目前早期诊治患者进行静脉溶栓治疗是有效的治疗手段，可以起到溶解血栓、恢复缺血诊治的血供、减少梗死面积、减轻患者肢体功能或感觉功能障碍等作用，可以有效减低急性缺血性脑卒中患者的后遗症、改善预后［10-12］。但是溶栓治疗由于存在时间窗，患者到院后及时得到识别、优先安排诊治对于争取尽快溶栓治疗，避免院内救治延迟极其重要，在这个救治过程中，护士的早期分诊、协助医师进行治疗以及溶栓后护理观察等环节均起着重要的作用［12］。

表2 两组患者出血并发症的比较（）

表2 两组患者出血并发症的比较（）

出血部位 优化组（n=70） 常规组（n=67） χ2值 P值牙龈出血 7（10.0） 10（14.9） 0.764 0.382鼻出血 5（7.1） 4（6.0） 0.077 0.782皮下瘀斑 17（28.6） 21（34.3） 0.851 0.356血尿 4（5.7） 5（7.5） 0.170 0.680消化道出血 5（7.1） 6（9.0） 0.152 0.696出血性梗死 3（4.3） 4（6.0） 0.200 0.654颅内出血 3（4.3） 3（6.0） 0.001 0.956合计 44（62.9） 53（79.1） 4.371 0.037

比对常规护理，针对急性缺血性脑卒中患者采用优化护理流程对患者进行救治，结果显示优化组患者的分诊时间、转诊时间以及住院时间低于常规组，治疗有效率高于常规组，可见，优化护理流程对于急性缺血性脑卒中能更快得到诊治，进行溶栓治疗以及获得更好预后具有一定的帮助。由于优化护理流程中护士对于急性缺血性脑卒中疾病以及治疗有更好的认识，能在早期协助识别这类患者，护士全程追踪患者的早期治疗以及开通绿色通道等优化了患者住院治疗及检查过程，有助于缩短患者早期诊断尽早进行治疗的时间，对于患者能更早获得溶栓治疗，甚至为部分就诊时间较迟的患者争取到了确诊时仍处于溶栓时间窗的机会，使得患者能获得挽救更多脑组织、减少神经损伤，从而减轻神经功能障碍的机会［13-16］。这对于患者获得更好的治疗效果、改善患者预后有重要的意义。

而且静脉溶栓由于存在出血并发症的特点，患者从就诊至溶栓治疗过程及溶栓后的出血并发症的观察时间长，密切有效的护理对于医师及时获得患者病情变化、采用有效处理有重要的帮助，在该研究中，对于常规组的出血并发症，优化组总的并发症发生率较低，考虑在于优化组护士人员对于溶栓患者的有效护理及观察，对常见出血并发症的预防措施及及时处理。然而，两组患者各部位出血并发症例数之间虽存在差异，但出血并发症两组间并未观察到明显差异，考虑可能是因为该研究例数较少，分布在各部位出血并发症例数较少，使得对于出血并发症的统计分析并未能很好地反映实际情况，进一步研究可扩大研究对象数量，深入观察各部位并发症良好的护理方法。

综上所述，优化护理流程对急性缺血性脑卒中患者早期进行溶栓治疗，获得更好的治疗效果及减少并发症的发生有一定的帮助，可在临床上对急性缺血性脑卒中患者合理开展该类护理工作。