许波 王旭(通讯作者) 李惠 刘研
(1 武警湖南总队医院内一科 湖南 长沙 410006)
(2 湘潭市中心医院肾内科 湖南 湘潭 411100)
目前慢性肾衰竭依然是全世界的一大难题,绝大多数的终末期肾病患者都是通过血液透析来延长寿命。研究发现,MHD 患者通过对自己行为、情绪等方面的自我管理能够延长维持行MHD患者生存时间及改善其生命质量[1]。在MHD 患者中,高血压患者比例高,高血压是MHD 患者心血管疾病的首要危险因素[2]。在以往单纯的高血压患者研究中,研究显示自我管理对血压控制具有积极的影响[3]。为探讨MHD 患者自我管理与血压控制的关系,通过在某三甲医院血液净化中心发放自我管理调查表,收集患者的自我管理及血压情况并分析自我管理对血压控制的影响,现报告如下。
选取2018 年9 月1 日—30 日在湘潭市中心医院血液净化中心进行MHD 的180 例患者作为研究对象。纳入标准:年龄18 ~65 岁;在本中心透析时间大于6 个月;每周2 ~3 次规律透析;排除标准:严重心肺功能障碍或认知障碍;生活不能自理者。与患者签订知情同意书。
血压测量:采用袖带加压间接测量法。测量前应让受检者休息5min,取仰卧坐位,上肢裸露伸直并轻度外展,肘部置于心脏同一水平,将气袖紧贴上臂,使其下缘在肘窝以上约2 ~3cm,气袖之中央位于肱动脉表面,检查者触及肱动脉搏动后,将听诊器体置于博动上准备听诊,测量3 次,每次隔30s,以第二和第三次读数的平均值为受检者的血压。舒张压/收缩压<90/140mmHg(1mmHg=0.133kPa)为血压得到有效控制。
自我管理调查。采用自制调查表,分为4 个维度10 个条目,每个条目4 个等级(1 ~4 分),即根本不会=1 分,很少会=2 分,多数会=3 分,完全会=4 分,共40 分。维度内容分别为内瘘自我护理(12 分)、体重和血压自我监测(8 分)、营养、饮食、饮水量、运动方面自我保健(16 分)和遵医嘱服药(4 分)。条目为:V1 您会在透析前清洗造瘘侧肢体吗?V2 您每日触摸震颤音3~4次吗?V3您血透结束24小时后湿热敷和涂擦喜疗妥吗?V4 您每天监测自已血压吗?V5 您每日会称体重吗?V6 您平时就餐会注意清淡饮食吗?V7 您每日会控制饮水量吗?V8 您平时就餐会注意营养搭配吗?V9 您每日会适量运动吗?V10 您每日的口服药会遵医嘱执行吗?
数据分析采用SPSS22.0 软件进行。符合正态分布的计量资料采用(±s)表示,用t检验。计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验。应用双变量相关分析数据之间的相关性。以自我管理总分及4 个维度评分作为自变量,血压是否得到有效控制作为因变量,应用Logistic 回归,分析自变量与因变量之间相关性及β值。以P<0.05 为差异具有统计学意义。
共发放自我管理调查表180 份,收集合格调查表167 份,问卷回收率92.8%。在167 例MHD 患者中,男105 例,占62.9%,女62 例,占37.1%。平均年龄59.98±13.55(23 ~89)岁,平均病程为3.74±2.21(0.5 ~13)年。167 例MHD 患者原发病分别为,高血压肾病患者33 例,慢性肾炎肾病患者37 例,糖尿病肾病患者60 例,梗阻性肾病患者8 例,多囊肾患者7 例,慢性肾脏病患者6 例,血管硬化性肾病患者4 例,紫癜性肾病患者3 例,移植后肾病患者2 例,肾病综合征患者3 例,IGA 肾病患者2 例,系统性红斑狼疮性肾病患者1 例,痛风性肾病患者1 例。血管通路类型均为自体动静脉内瘘。167 例MHD 患者中,高血压患者127例(76.0%),糖尿病患者72 例(43.1%),高血压合并糖尿病患者50 例(29.9%)。
SBP、DBP 得到有效控制患者人数分别为76 例(45.5%)、108 例(64.7%),血压得到有效控制(SBP/DBP <140/90mmHg)患者人数为69 例(41.3%)。
患者自我管理内瘘护理评分(8.48±1.84)分,体重和血压自我监测评分(6.14±1.26)分,营养、饮食、饮水量、运动方面自我保健评分(10.67±1.79)分,遵医嘱服药评分(2.75±0.98)分,总分(28.05±3.35)分。
将患者自我管理评分作为自变量,血压得到是否得到有效控制为因变量,应用两变量相关分析spearman 相关系数显示,体重和血压自我监测评分、遵医嘱服药评分、自我管理总分与血压控制成正相关(P<0.05),见表1。分别将患者体重和血压自我监测评分、遵医嘱服药评分、自我管理总分作为自变量,血压是否得到有效控制为因变量(是=1,否=0),应用logistic回归分析显示,体重和血压自我监测评分(OR=1.383,95%CI:1.070 ~1.789)、遵医嘱服药评分(OR=2.019,95%CI:1.411~2.890)、自我管理总分(OR=1.166,95%CI:1.056 ~1.287),见表2。
表1 患者血压控制与自我管理相关性分析
表2 患者自我管理对血压控制影响的logistic 回归分析
据报道,2008 年国内终末期肾病患者发病率增幅超过50%,维持性血压透析患者的数量从2011 年的23.4 万已增长至2016 年的44.7 万[4]。慢性肾炎作为原发病导致的终末肾脏病一直是血液透析的主要病因,但也有研究数据[5-7]都表明MHD 患者中糖尿病作为原发病比例高于慢性肾炎,本结果也显示糖尿病肾病血液透析患者人数最多,其次是慢性肾炎和高血压。
MHD 患者高血压发病率高、控制率低是一个普遍性的问题。根据高血压防治指南(2018 版),我国透析患者中高血压患病率高达91.7%。高血压是MHD 患者全因死亡及心脑血管疾患的独立危险因素,高血压可损害终末期肾病患者靶器官、产生心血管疾病风险[8],心、脑血管疾病是MHD 患者的主要死因。尽管大部分患者有规范的治疗及服药,但仍有约70%患者血压未能得到良好控制[9],本结果显示,高血压患病率为76.0%,控制率为41.3%,略高于2016 年湘潭地区流行病学调查数据显示的35.8%[10],可能与该血液净化中心开展了相关的自我管理健康项目有关。
提高患者自我管理能力和健康知识,有利于改善患者的运动能力、血压、蛋白尿下降、CPR 水平[11]等。本研究结果显示,MHD 患者自我管理是提高其血压控制率的影响因素,尤其体现在体重和血压自我监测、遵医嘱服药方面。服药依从性是高血压患者护理至关重要的一部分,也是达到临床目标不可或缺的部分[12],药物治疗是控制高血压的重要手段之一,直接影响到高血压患者血压控制,同时遵医行为也对患者血压控制有积极意义[13]。研究结果也显示,遵医嘱服药可以使MHD 患者高血压控制率提高2 倍。建议医护人员加强对患者在医院透析期间的透析知识教育,提高患者的认知水平,改善患者的健康状况和生活能力。