体温保护在老年患者人工全膝关节置换术后快速康复中的应用效果

胡利平 朱琼 曹燕 江剑 徐晓栋 尚希福

（1.安徽省合肥市第三人民医院麻醉科，安徽医科大学合肥第三临床学院，合肥 230000；2.安徽省立医院骨科，合肥 230001）

膝关节退行性骨关节病常见于老年人，发病率高，人工全膝关节置换术是常用的治疗方法。该手术创伤大、时间长，术中体热散失大，低体温的发生率达32.6%[1]。低体温可致围手术期诸多并发症，包括术后烦躁、苏醒延迟[2]、术后恶心呕吐（post-operative nausea and vomiting,PONV）[3]、寒战[4]、认知功能减退[5]、术中出血量增加[6]、麻醉恢复时间[7]及术后住院时间延长[8]，影响患者的预后和转归，因此有必要明确其预防措施。体温保护为通过物理方法予患者加温并减少术中体温散失，减少患者围手术期低体温的发生[9]，其对患者术后快速康复的影响尚不清楚。本研究拟评价体温保护在老年患者人工全膝关节置换术后快速康复中应用的效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：①膝骨关节炎临床分期四期；②择期行单侧初次人工全膝关节置换术；③年龄≥60 岁；④体重指数（body mass index,BMI）18.0～24.0 kg/m2；⑤ASA分级Ⅱ级或Ⅲ级；⑥MMSE评分＞24分。排除标准：①术前体温异常者；②合并严重心脏病患者；③肝肾功能异常者；④凝血功能异常者。

经过入排标准筛查，共40 例患者入选，年龄60～86 岁，平均（69.1±4.0）岁，其中男性9 例，女性31 例，BMI 18.0～24.0 kg/m2。采用随机数字表法分为两组，每组20 例：常规保温组和体温保护组。于术后每日随访，无脱落。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

本研究经我院伦理委员会批准，入选患者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

1.2 体温控制方法

常规禁食禁饮，无术前用药。入室后吸氧并开放静脉通路，常规监测体温、血压、心电图和脉搏氧饱和度，局部麻醉下行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压。麻醉诱导：依次静脉注射依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，和顺阿曲库铵0.2 mg/kg，气管插管后行机械通气，设置潮气量8～10 ml/kg，通气频率12 次/min，吸呼比为1:2，调整通气参数，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，维持BIS 值40-60，酌情追加顺阿曲库铵。术中采用太空监护仪SL2700 型监测仪监测患者鼻咽温，探头经润滑后顺鼻腔曲度轻柔置入、固定，另一端与监测仪连接。常规保温组采用普通套被行覆盖式保温，体温保护组采用医用升温毯SHWT-A 型，将温度调至37℃～41℃（图1）。两组输血输液均经过温箱升温至37℃，术中采用温水冲洗，维持室温22℃～24℃，相对湿度50%。

1.3 评价指标

于入室时（T0）、手术1 h（T1）和术毕时（T2）记录患者鼻咽温。记录两组患者手术时间和出血量，记录患者苏醒时间（从手术结束至神志清醒的时间），苏醒延迟（术后超过30 min呼唤不能睁眼和握手，对痛觉刺激无明显反应）、术后躁动、PONV、术后寒颤的发生情况，记录患者术后住院天数。采用CAM 方法评估患者术后谵妄（postoperative delirium,POD）的发生情况，每日评估2次，时间间隔超过6 h[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两样本t检验，组内不同时点的比较采用重复测量的方差分析，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术资料比较

与常规体温组比较，体温保护组术中出血量、麻醉恢复室（postanesthesia care unit,PACU）停留时间及术后住院天数减少（P＜0.05），手术时间差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.2 两组体温变化比较

与T0时比较，常规保温组T1和T2时鼻咽温降低（P＜0.01）；与常规保温组比较，体温保护组T1和T2时鼻咽温升高（P＜0.05，表3）。

2.3 两组术后并发症比较

与常规保温组比较，体温保护组术后烦躁、苏醒延迟、PONV、寒颤、POD 的发生例数显著减少（P＜0.05，表4）。

3 讨论

指南将围手术期核心温度低于36°C定义为低体温[11]。在不同的外科手术中，低体温发生率波动于20%～90%[12]。低体温是很多手术并发症的独立危险因素，其可致机体伤口愈合延迟、凝血功能障碍、失血量增加、心肌氧耗增加、心律失常及手术部位感染等[13,14]，本研究通过对两组患者术中出血量和PACU停留时间的比较发现，常规体温组术中出血量较体温保护组明显增加，显示低体温可以引起凝血功能障碍，增加PACU 停留时间，与查阅的文献相符。严重影响患者的预后及转归，延迟其快速康复，因此，纠正术中低体温具有重要意义。尽管人工全膝关节置换术手术成功率很高，但术后感染仍是导致手术失败的最直接原因，会引起患者住院时间延长，本研究统计体温保护组较常规体温组术后住院时间明显缩短。术中低体温仍是导致术后感染的重要因素[15]，本研究未对两组患者进行相关术后抗生素使用情况的统计与比较，是本研究存在的局限性，希望通过以后的研究将术后感染的情况进行分析。

图1 体温保护

表2 两组手术资料比较（）

表2 两组手术资料比较（）

表3 两组患者各时点鼻咽温的比较（,℃）

表3 两组患者各时点鼻咽温的比较（,℃）

注：与T0时比较，△P＜0.01

表4 两组术后并发症比较（,例）

表4 两组术后并发症比较（,例）

术中体温保护是指于手术过程中对患者体温进行保护性调控。围手术期由于手术和治疗操作的需要，有些环节可能造成患者热量散失，体温下降。机体通过神经调节维持体温的正常，全膝关节置换手术创伤大、时间长，术中体热散失较多，而且手术室环境温度低，术中冲洗，低温液体输注，麻醉因素等影响机体体温调定，而老年患者本身体温调节能力差[16]，研究表明，高龄是发生术中低体温的独立危险因素[17]。行全膝关节置换术患者尤其容易受到围手术期低温的影响（麻醉、辐射、暴露皮肤表面的对流热损失和手术室低温的综合因素），极易发生低体温[18]。因此没有良好的体温保护措施，容易导致患者低体温。

本研究中温毯机设置于37℃～41℃，略高于人体温度，既能保证快速复温，又可避免温度过高导致烫伤，也是常用温度设置范围。电子输血输液加温仪温度设置为37℃，为正常体温。为了避免室内环境的影响，本研究设置室温22℃～24℃，相对湿度50%。烦躁、苏醒延迟、PONV 和术后认知功能等是关系患者术后快速康复的重要指标[19]。本研究中通过对两组患者术后并发症统计发现，体温保护组在术后烦躁，苏醒延迟，PONV，寒颤，POD 的发生例数均显著减少，使体温保护组患者术后住院时间较常规保温组明显降低[21]，提示体温保护可降低老年患者人工全膝关节置换术后并发症，促进快速康复。由于低体温是术后诸多并发症的危险因素，体温保护可有效减少患者围手术期体温散失，降低低体温导致的并发症，这是体温保护可降低老年患者人工全膝关节置换术后并发症，促进快速康复的可能原因。术中低体温具有可预防性[20]，且预防方法简单，常用的方法有采用暖风机、变温毯等，既经济实惠又不会造成手术室污染，且保温效果好。

某些内分泌系统疾病可影响患者体温调节，本研究纳入的部分患者可能合并内分泌疾病，尚存在一定不足和局限，且本研究样本量较少，以及手术类型单一，在精准麻醉医学背景下对于不同手术类型与特殊患者的保温方式还需进一步研究，围术期体温控制的目标值还需深入探讨。

综上，体温保护可降低老年患者人工全膝关节置换术后并发症，促进快速康复。