掌背侧联合入路内固定治疗合并腕骨损伤的AO C3.1型桡骨远端骨折1例报道△

吴军卫 相媛媛 王凤蕊 许世宏 王甫 王伯珉*

（山东第一医科大学附属省立医院1.骨科，2.神经内科，济南 250021）

相对于桡骨远端骨折而言，同侧桡骨远端及腕骨骨折的联合损伤发病率比较低，骨科诊疗中通过拍摄患肢的X线片便可发现及处理桡骨远端骨折，而以舟骨骨折为主的腕骨损伤在常规腕关节的正侧位X线检查中难以明确，需要进一步补充CT等检查，因此初诊时易被忽略或遗漏。联合腕骨损伤的桡骨远端骨折的手术复位固定需要兼顾腕骨及桡骨远端两方面，常规的掌侧入路适于75%的桡骨远端骨折，背侧入路适于尺背侧骨折块及近排腕骨的复位固定，Daniel 等[1]报道100 例桡骨远端骨折中，仅5%的复杂病例需要掌背侧联合入路复位固定。本文报道的1例合并腕骨损伤的AO C3.1 型桡骨远端骨折采用掌背侧联合入路，手术效果良好，现将治疗经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，44 岁，1 d 前因摔伤致左腕部肿胀、疼痛、活动受限，于当地医院拍摄X 线片示左桡骨远端骨折，予前臂吊带悬吊制动，为求手术治疗，转来我院，门诊以“左桡骨远端骨折”收住院，患者伤后无头痛头晕，无恶心呕吐，无意识障碍。入院查体：左腕部肿胀，尺侧皮肤擦挫伤，已干燥结痂，局部压痛，可触及骨擦感，腕关节活动受限，桡动脉搏动可触及，左手各手指血运、感觉良好。腰背部约L1、L2棘突处压痛，腰背部活动无明显受限。影像学检查：X 线片示左桡骨远端粉碎性骨折，断端分离移位，腰椎退行性改变。既往体格健康，无过敏史，个人史、家族史无特殊。

1.2 术前计划与准备

急诊在1%的利多卡因局部麻醉下予手法牵引复位及支具外固定、前臂吊带悬吊及输液消肿，在X 线正侧位片基础上完善腕部CT平扫+三维重建，明确桡骨远端骨折合并腕舟骨、大多角骨骨折（图1），诊断：①左桡骨远端骨折（AO C3.1）；②左尺骨茎突骨折；③左腕舟骨骨折（近极，Rockwood-Green 1 型）；④左腕大多角骨骨折（边缘骨折）。讨论制定手术方案及复位固定顺序为：先背侧入路，有限切开关节囊，复位固定腕舟骨，复位固定中间柱及桡侧柱；视术中掌侧骨折复位情况必要时联合掌侧入路复位固定桡骨远端掌侧骨折。器械准备包括：桡骨远端掌侧解剖接骨板，背侧L形解剖接骨板，S形桡侧柱解剖接骨板，2.4 mm万向锁定螺钉，2.4 mm锁定螺钉，2.4 mm皮质骨螺钉，3.0 mm双头螺纹加压空心螺钉（Herbert钉），1.0 mm、1.2 mm、1.5 mm 等多规格克氏针。血液化验检查：白细胞计数5.92×109/L，红细胞计数3.92×1012/L，血小板计数91×109/L，血红蛋白125 g/L，C 反应蛋白19.28 mg/L，凝血功能、肝肾功能、尿常规正常。心电图检查正常。骨折伤后6 d，腕部局部肿胀消退，皮肤擦挫伤愈合，行手术复位固定治疗。

图1 术前影像学检查

1.3 手术治疗

患者平卧位，患肢展于手外科架上，臂丛阻滞麻醉，气压止血带辅助下行切开复位内固定。背侧入路沿第二掌骨基底向近端切开皮肤，辨认拇长伸肌，沿其走行Z 形切开伸肌支持带，于第Ⅲ、Ⅳ间室显露中间柱骨折[2]，清理骨折断端血肿后，找到嵌入桡侧柱及中间柱关节面骨折间隙内的舟骨近极骨折片，关节囊有限切开显露余下舟骨，将带软骨面的剥脱舟骨骨折片复位，钻孔缝线缝扎固定，沿皮下向桡侧分离，注意找出并保护桡神经浅支，于第Ⅰ、Ⅱ间室切开伸肌支持带，显露桡侧柱，清理断端血肿，直视下撬拨复位桡骨远端的塌陷关节面，关节面下骨质缺损处植骨，克氏针临时固定，C 型臂透视见桡骨远端中间柱及桡侧柱骨折复位满意，中间柱及桡侧柱分别安放解剖接骨板及螺钉固定。掌侧累及关节面骨折块仍未获复位，再取掌侧入路，自桡侧腕屈肌与桡动脉之间进入，牵开剥离拇长屈肌，切开剥离旋前方肌，显露骨折块，复位骨折克氏针临时固定，C型臂透视见骨折恢复满意，放置掌侧解剖接骨板及螺钉固定。修复伸肌支持带及关节囊，Z形切开处折叠缝合伸肌支持带间隔开中间柱接骨板与拇长伸肌腱，缝合关闭各切口，皮内缝合皮肤。手术步骤如图2所示。

1.4 手术结果

手术时间189 min，术中出血100 ml，术后预防性使用抗生素至48 h，止血消肿，加强疼痛管理。术后腕关节X 线片示桡骨远端骨折及舟骨骨折复位满意（图3）。

1.5 术后康复锻炼

图2 手术步骤

掌背侧联合入路使桡骨远端骨折获得稳定的内固定，考虑到舟骨骨折片的缝扎固定，大多角骨的边缘骨折，患者术后继续支具外固定保护4周。术后第1天即开始各手指的主被动活动，练习第2～5指各掌指、指间关节和拇指指间关节的主被动活动，术后第3 周开始腕关节的主动掌屈、背伸锻炼，非锻炼时间仍戴支具外固定保护，术后6周复查X线片后去除支具外固定，允许腕关节自由主动活动（图4）[2]。

图3 术后腕关节X线片

2 讨论

2.1 诊断

虽然桡骨远端骨折为临床最常见的骨折部位，但合并同侧腕骨骨折的临床发生率很低。尽管腕舟骨骨折占腕骨骨折的50%以上，但文献报道桡骨远端骨折合并同侧腕舟骨骨折发生率为0.7%～6.5%[3-8]，如该患者的桡骨远端骨折合并同侧腕舟骨骨折及大多角骨骨折的病例更为罕见。临床诊疗中，患者腕部的外伤史，肿痛、畸形及活动障碍等明显症状体征结合X线片更容易让骨科医师关注对桡骨远端骨折的诊断，腕骨骨折在正侧位X 线片上难以清晰显示，术前CT 平扫+三维重建能更好地显示复杂桡骨远端骨折的骨折线及腕骨的合并损伤发生情况，有效避免同侧腕骨骨折的漏诊，为手术入路及固定方式的选择提供重要的依据。

2.2 手术入路选择

手术入路的选择依据桡骨远端骨折严重程度及联合腕骨损伤的情况综合考虑。一般认为，桡骨远端的AO C3.1型骨折，常为高能量损伤导致的桡骨远端复杂骨折，合并发生同侧腕骨主要是舟骨骨折的概率更高。桡骨远端骨折，多数以掌侧手术入路为主。若中间柱及桡侧柱需要复位固定，需采用背侧手术入路实现，背侧入路结合关节囊有限切开可同时实现近排腕骨主要是舟骨骨折的复位固定[9]。

2.3 手术固定顺序及操作细节

图4 术后6周复查X线片、外观及腕关节功能图像资料

桡骨远端骨折合并腕舟骨骨折的手术内固定，文献认为相邻的两处骨折分别行内固定，更利于骨折术后早期的功能锻炼[10]。由于桡骨远端骨折复位的轴向牵引与舟骨骨折复位的轴向加压力学机制截然相反，因此背侧入路，先复位加压固定舟骨骨折（此例舟骨近极骨折片菲薄无法应用Herbert 钉加压固定）更合理[3,5]。手术操作中，背侧入路复位固定桡侧柱，沿皮下向桡侧分离时，注意游离保护桡神经浅支。背侧入路修复伸肌支持时，通过对Z形切开处折叠缝合将接骨板与拇长伸肌腱间隔开，避免局部慢性摩擦可能导致拇长伸肌断裂的风险。

综上，桡骨远端复杂骨折合并同侧腕舟骨、大多角骨骨折临床比较少见，初诊时，客观影像学资料的不完善及主观对桡骨远端骨折的重点关注易忽视甚至漏诊合并腕骨损伤的情况。掌背侧联合入路能同时实现对腕舟骨及桡骨远端骨折的稳固内固定，易于实现桡骨远端关节面的解剖复位，有利于早期功能锻炼，获得更好的腕关节功能。