去甲肾上腺素联合酒石酸布托啡诺在老年高血压患者快诱导中的应用观察

陈美贤，陆福鼎，廖朝霞，叶西就

在临床麻醉中，丙泊酚以其起效和苏醒迅速、恶心呕吐发生率低、无明显后遗并发症而被广泛应用；然而，作为快诱导的常规用药，丙泊酚推注后由于心肌抑制、外周血管扩张等，可导致患者特别是老年患者血流动力学波动明显，严重时可影响患者预后甚至危及生命［1，2］；去甲肾上腺素为α肾上腺素受体的强效激动剂，可以使全身血管收缩并增加心肌收缩力，有效提升血压、减少心肌氧耗，有利于患者安全度过诱导期，但在高血压患者中则尚存争议［3，4］；诺扬作为新型阿片类镇痛药，对K受体、μ受体等均有不同程度的激动作用。研究表明，术前使用适量诺扬有助于缓解病人焦虑，减少丙泊酚注射痛以及芬太尼诱发的呛咳反应，但其复合去甲肾上腺素在老年高血压患者快诱导中的影响仍未明确［5-7］。此外，临床上有部分患者宏观循环（即监测的血压数值）虽然相对稳定，术后却出现肾功能不全、预后不良等情况，这可能与其微观环境的组织灌注不良有关。本文拟探讨去甲肾上腺素联合诺扬对老年高血压患者使用丙泊酚快诱导时循环波动和乳酸、血糖水平的影响，从宏观循环结合微观灌注的的角度分析此类患者，为今后临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院伦理委员会批准，拟选2018 年9 月～2019 年3 月入手术室于插管全麻下行择期上腹部手术的老年高血压患者60 例（共招募68 例，最终入组60例），ASAⅡ～Ⅲ级，18.5 ≤ BMI ≤ 27 kg/m2，随机分为去甲肾上腺素组（Ⅰ组，20 例）、生理盐水10 mL/h+诺扬组0.02 mg/kg（Ⅱ组，20 例）、去甲肾上腺素+诺扬组0.02 mg/kg（Ⅲ组，20 例）。排除标准：合并心脏病、脑血管疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进或其他严重的系统性疾病，拒不配合或言语不通、中度及以上贫血、或因多次插管失败须行抢救等紧急情况而退出者。术前一天提前访视，跟患者签订知情同意书，常规禁饮禁食，患者入室后按随机序列表顺序分别入组。

1.2 研究方法

1.2.1 诱导插管 入室后常规监测，采用多功能心电监测仪常规监测ECG、BP、HR、SpO2；开放上肢静脉通路，静脉输注乳酸钠林格氏液；局麻下行桡动脉穿刺置管，监测ABP 并行第一次血气分析（记录T0时刻MAP、HR 及cCla、cGlu）；麻醉诱导：舒芬太尼0.4 μg/kg iv，丙泊酚2.5～3.5 μg/mL TCI，待患者意识消失后、予肌松剂顺式阿曲库铵0.2 mg/kg iv（给药时间限定为30 s，给完肌松药记为T1时刻）；其中Ⅱ和Ⅲ组在使用丙泊酚诱导2 min 前以诺扬0.02 mg/kg 静注；Ⅰ组和Ⅲ组则在诱导开始时持续泵入去甲肾上腺素（浓度为40 μg/mL，速率为0.05 μg/kg·min～0.15 μg/kgμ·min，根据血压波动情况调整，一般约10 mL/h），Ⅱ组则以生理盐水10 mL/h 代替；静注肌松药3 min 后（记为T2时刻）行气管插管（插管时间限定为1 min，插完管即刻记为T3时刻）并机械通气；麻醉维持：丙泊酚逐渐调整至1 μg/mL TCI，联合七氟烷吸入维持，手术开始前（记为T4时刻）达到0.8～1.0 MAC，同时瑞芬太尼0.1 μg/kg·min 泵注。期间若HR 低于45 bpm，酌情使用阿托品0.3～0.5 mg iv。若 MAP 低于 60 mmHg，酌情增加去甲肾上腺素的用量，Ⅱ组病人则以多巴胺2 mg iv；窒息插管期间若出现SpO2低于95%，立即经面罩加压通气，待SpO2回升至98%以上后再行插管。全部病例均未出现多次插管失败或须紧急抢救等特殊情况。

1.2.2 观察指标 分别记录三组患者诱导前后、插管前后及手术开始前五个时刻的MAP、HR，比较各组诱导期间注射痛、呛咳及肌颤搐的发生率，并于T0、T3、T4时刻分别采集桡动脉血2 mL 行血气分析，分别比较三组cCla、cGlu 的变化。

1.3 统计学方法

根据前期24 例预实验结果，录入各组PaO2均数及标准差，将检验水准α设置为0.05，检验效能（1-β）设为80%，采用PASS 软件（NCSS，USA）计算样本量，结果提示每组病例数不少于16 个为宜。考虑到研究脱漏，遂额外增加20%样本量。实验先后招募病例68 个，最终纳入样本量为60 例，每组平均20 例。统计分析采用SPSS 22.0 统计学软件进行统计学处理。计量资料以“均数±标准差”表示，组内比较采用方差分析。各组间比较主要采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者一般情况的比较

一般情况如年龄、性别、体重、ASA分级等在组间差异无统计学意义，说明两组病例基础情况具有可比性。差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者一般资料比较（n=20）

2.2 三组患者诱导时注射痛、呛咳及肌颤搐发生率比较

与Ⅰ组相比，Ⅱ组、Ⅲ组诱导时注射痛、呛咳及肌颤搐发生率降低（P＜0.05）。见表2。

表2 三组注射痛、呛咳及肌颤搐发生率比较（n=20）

2.3 三组不同时刻血流动力学变化

与 T0相比，T1、T2时刻三组患者 MAP 均降低，T3时刻Ⅱ组 MAP 降低（P＜0.05）；与Ⅱ组相比，Ⅰ组、Ⅲ组在 T1、T2、T3时刻 MAP 降低幅度较小，差别有统计学意义（P＜0.05）；三组患者诱导后心率（HR）均较前降低（P＜0.05），而同时刻点相比，组间差别无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 三组各时点血气分析的乳酸和血糖值比较

在T4时刻，Ⅲ组乳酸值与T0时刻相比显著降低（改善），且与其他两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；而同时刻相比，各组血糖值无显著差异（P＞0.05）。见表4。

表3 三组各时刻点MAP、HR 比较（n=20）

3 讨 论

老年高血压患者由于年纪大、机体代偿能力不足，在围术期特别是麻醉诱导期容易出现血流动力学的不平稳［8，9］。与非高血压患者相比，老年高血压患者对麻药敏感性增加，在诱导过程中往往血压下降幅度更大，因此更容易发生灌注不足等不良事件［10-12］。去甲肾上腺素为α肾上腺素受体的强效激动剂，在有效提升血压的同时能减少心肌氧耗，是围术期预防和治疗低血压的首选药物［13-15］。然而，由于老年高血压患者血管弹性差、对血管活性药物反应不一，去甲肾上腺素的不当使用也可能导致患者外周血管过度收缩，反而加重局部组织的缺血缺氧［16］。此外，临床上不少患者在使用芬太尼、依托咪酯等药物诱导时，经常会发生呛咳或肌颤搐等不良反应，加之患者紧张焦虑、丙泊酚注射痛等因素，可进一步增加机体氧耗［17］。因此，在老年高血压患者的快诱导过程中，若只关注“宏观循环”平稳、而不适当地以大剂量去甲肾上腺素等血管活性药维持血压“正常”，则仍可能导致其微环境组织氧合及灌注不良，从而增加术后出现肾功能不全等风险［18］。

表4 三组各时刻点乳酸（Cla）、血糖（Glu）值比较（n=20）

一般而言，在机体状况良好、循环系统功能正常时，对于一些良性应激如体育运动，机体的“宏观循环”与“微观灌注”基本上可以“统一而平衡”；而在机体处于疾病或代偿不全的情况下，面对创伤等恶性应激，两者也可能“分离而失衡”，出现“宏观循环正常，微循环休克”等情况，即在常规血流动力学监测指标（血压）改变之前，组织细胞却已经处于低灌注和低氧状态［19，20］。目前临床上尚缺乏检验微循环障碍的精确指标，因此麻醉医生往往容易忽视对微循环的监管和调控。作为细胞无氧代谢糖酵解的终产物，乳酸对机体心功能和氧代谢均有重要影响，血乳酸升高可反映低灌注情况下无氧代谢的增加，而微循环缺血低氧是造成高乳酸血症的主要原因［21，22］。此外，血糖既是机体主要的供能物质，也可以作为应激的重要指标，因此监测分析围术期乳酸、血糖水平可作为评价应激状态下组织灌注及细胞氧合的重要方法［23-25］。

本研究结果表明，与Ⅱ组相比，Ⅰ组、Ⅲ组患者诱导期间MAP 波动较小，提示持续泵注适量去甲肾上腺素有助于维持老年高血压患者的宏观循环稳定；三组患者诱导后HR 均较前减慢，同时刻点组间差别无统计学意义，这可能因为老年患者心脏代偿能力差，在低血压或气管插管应激下、心率反射性增加不明显［8］；与I 组相比，诱导前使用诺扬能有效缓解患者紧张，减轻丙泊酚注射痛、减少呛咳及肌颤搐等发生率；三组同时刻点血糖值无显著差异，而Ⅲ组T4时刻乳酸水平改善最明显，提示联合诺扬及去甲肾上腺素可能有助于改善老年高血压患者的微灌注及组织氧合；而在T3时刻、各组乳酸无明显差异，这可能是由于时间间隔较短、乳酸变化值尚反应不出来。此外，考虑到术中情况复杂，故术毕前及术后的乳酸值未纳入比较。本研究的不足之处在于：①入组患者病情不一，高血压未行分层分析，因此可能存在一定的选择偏倚；②Ⅱ组患者虽未泵注去甲肾上腺素，但基于伦理，在插管后如患者血压依然偏低，则会酌情使用多巴胺等提升血压，因此T4时刻的血压结果说服力不强；③由于部分患者术后未查肾功能，未能跟踪比较微循环状况对肾功能的影响，因此未能进一步评估患者的总体预后。

综上所述，麻醉快诱导期间复合使用去甲肾上腺素及诺扬能有效维持老年高血压患者的宏观血流动力学平稳并改善其微观组织灌注。