髌周环形针刺术对髌骨关节炎关节镜术后患者患肢RMS及肌肉维度的影响*

朱希伟

(湖北省中医院，湖北 武汉 434001)

髌股关节炎在中医学属于“痹证”范畴。在现代医学中，髌股关节炎是患者长期发生退行性关节炎或髌下的脂肪垫炎对髌股关节面整合进行干扰等导致的[1-2]。目前对于该病的重视不够，在治疗上也倾向于局部封闭、应用透明质酸钠对关节内注射等[3]，此外外科手术治疗可以改善患者膝关节的整体功能，但术后患者大多存在髌股关节活动度下降、膝关节伸直障碍等症状。经过长期的临床实践后，本研究选用髌周环形针刺术治疗髌骨关节炎关节镜术后患者，并取得了不错的效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年12月本院收治的髌骨关节炎关节镜术后患者46例，按随机数字表法将其分为对照组23例和观察组23例。对照组男性15例，女性8例；年龄45～78岁，平均年龄(60.57±10.54)岁；病程2～10年，平均病程(6.37±2.40)年。观察组男性13例，女性10例；年龄48～75岁，平均年龄(60.35±10.73)岁；病程2～10年，平均病程(6.12±2.10)年。两组患者主要基线资料经比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。本院医学伦理委员会审核并通过本研究。

1.2 纳排标准

1.2.1 纳入标准 符合《临床疾病诊疗指南》[4]中关于髌骨关节炎的相关诊断标准，经CT或X线检查显示髌骨关节轴位片有骨赘和关节间隙变窄者；伴有不同程度的膝前关节痛、髌骨关节摩擦音；术前髌骨倾斜实验<10°，髌骨活动<1/2象限；具有关节镜术手术指征且顺利完成手术者；自愿加入研究并签署知情同意书等。

1.2.2 排除标准 髌骨关节解剖结构先天异常者；合并代谢系统疾病、血液系统疾病、感染性疾病者；膝关节周围皮肤条件差者；有关节创伤史等。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 在术后给予常规治疗和康复训练。①术后第1天立即开始常规药物治疗,口服迈之灵片(德国礼达大药厂，进口药品注册证号Z20140002，150 mg/片)，2片/次，2次/d；瘀血痹片(辽宁华润本溪三药有限公司，国药准字Z20050762，0.5 g/片)，5片/次，3次/d；硫酸氨基酸葡萄糖胶囊(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20041316，0.314 g/粒)，1～2粒/次，3次/d；外用消瘀止痛膏(湖北省中医院制剂室)，洗净并对患处皮肤进行消毒后，取适量本品涂抹于患处皮肤，2次/d。②术后第4天开始下肢推拿,患者取仰卧位，揉膝关节周围及肿胀部位，配合拿揉股四头肌，由轻到重，以患者可耐受为度，5 min/次；点按髀关、梁丘、伏兔、血海、膝眼、鹤顶、委中、阳陵泉、阴陵泉、足三里及三阴交等穴位，以患者局部酸胀为度，5 min/次；将患肢髋、膝关节各屈曲90°，双手分别扶握腘窝部与脚踝，在牵引下左右摇晃膝关节6～7次，充分屈曲膝关节后伸直，反复5次，动作保持轻柔缓和；在患侧膝部实行掌擦法，并摩擦髌骨周围与膝关节两侧，以透热为度，最后以双手搓揉膝关节两侧后结束治疗；以上手法1次/d，3次/周。③术后第4天开始被动训练，涉及器械包括：Rech Motomed自行车[江苏天瑞医疗器械有限公司，国食药监械(进)字2013第2263353号]；天轨悬吊辅助行走仪(Maxi Sky 600)；体外冲击波治疗仪[E.M.S.ELECTRO MEDICAL SVSTEMS S.A公司生产，国食药监械(进)字2013第2265163号]；干扰波治疗仪[日本MINATO MEDICAL SCIENCE CO.LTD公司生产，国食药监械(进)字2014第2262395号]；持续被动训练器(CPM,金华市宇典医疗器械厂)。

1.3.2 观察组 在对照组的基础上给予髌周环形针刺术。由髌骨上、下弧形针刺组成。上半弧形针刺鹤顶、梁丘下及血海下位，嘱患者放松股四头肌，以减轻关节内压力。下半弧形针刺，沿髌周下半缘针刺髌下脂肪垫，取穴足三里、阳陵泉、内膝眼、外膝眼、陷谷及太白等，患者仰卧位,屈膝成90°,患膝下垫枕。用50 mm毫针直刺内、外膝眼,针尖达骸尖粗面脂肪垫附着区,使针尾扇形成角,行针使产生胀感并向小腿方向放射为佳。其余穴位采用平补平泻手法直接针刺。1次/d，1个疗程为10次。两组均治疗3个月。

1.4 观察指标

1.4.1 膝关节功能 分别在治疗前、治疗3个月后采用Lysholm膝关节评分量表[5]评估两组患者膝关节功能，该量表包括跛行、疼痛、交锁、肿胀、下蹲、支撑、爬楼梯以及不稳定等8个项目，分值为0～100分，分值越高表示膝关节功能越好；标准参照《中药新药治疗骨性关节病的临床研究指导原则》制定：行走时有无疼痛或不适、晨僵或起床后疼痛、休息时关节疼痛、关节肿胀、关节局部皮肤发热、关节皮色发红和关节屈伸不利等共11项评价内容，按照严重程度分为0～3分不等，分数越高患者各项症状越严重，其中超过18分为重度，10～18分为中度、小于10分为轻度。

1.4.2 RMS比值 分别在治疗前、治疗1个月后、治疗3个月后采用德国Biovision 8导联肌电图仪记录患肢表面肌电信号(RMS)，采样频率为1 000 Hz，带通滤波为6～500 Hz，表面肌电专用双极Ag/AgCl圆盘电极，电极间距为2.5 cm，噪音水平为5 μV，分别采集股外侧肌、股内侧肌在末端伸膝力量训练、台阶力量和稳定性训练以及抗阻稳定性训练时RMS，进行标准化处理，计算并比较股内侧肌与股外侧肌的RMS比值大小。

1.4.3 肌肉围度 分别于治疗前、治疗1个月后和治疗3个月后测量两组双下肢髌骨上缘5 cm、10 cm和15 cm处肌肉围度，重复3次取平均值，计算平均值差，记录双下肢肌肉围度平均值差<1 cm的患者例数。

1.5 疗效判定标准

膝关节症状及体征消失为显效；膝关节上、下楼梯及半蹲时疼痛明显减轻，髌骨研磨试验阳性减弱为缓解；膝关节上、下楼梯及半蹲时疼痛略减轻，髌骨研磨试验阳性减弱为有效；症状及体征无改善或加重为无效。总有效率=(显效+缓解+有效)例数/总例数×100%[6]。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗结束后，观察组的临床总有效率为91.30%,高于对照组的73.91%，两组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组治疗前和治疗3个月后症状积分及Lysholm评分比较

与治疗前比，治疗3个月后两组各项临床症状均有所缓解，膝关节功能提升，各项症状积分降低,Lysholm评分升高(P<0.01)，且观察组患者症状积分低于对照组、Lysholm评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前和治疗3个月后症状评分及Lysholm评分比较分)

2.3 两组治疗1个月、3个月后的RMS水平比较

治疗1个月、3个月后，两组患者患肢RMS水平均较治疗前出现了明显的升高，且呈现出逐渐升高的趋势，同时观察组患者患肢在治疗后1个月、3个月RMS水平均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 比较两组治疗1个月、3个月后的RMS水平

2.4 两组双下肢肌肉围度变化

与治疗前相比，在治疗后1个月、3个月两组患者双下肢肌肉围度平均值差<1 cm的例数均升高，且在治疗后3个月观察组双下肢肌肉围度平均值差<1 cm例数多于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组双下肢肌肉围度平均值差<1 cm例数 [例(%)]

3 讨论

膝前痛最为常见的疾病是髌股关节炎，多发生于中年患者，膝关节镜下外科手术可明显减小髌股关节的压力，改善关节的内环境，有利于改善患者膝关节的整体功能，但关节镜术后髌骨关节炎患者大多存在髌股关节活动度下降、膝关节伸直障碍等症状，目前对其治疗方法包括药物治疗及术后的康复训练，但是作用效果不明显[7-8]。

有研究指出，股四头肌活化能力与肌力的下降、肌肉收缩模式的异常也可对骨关节炎患者预后造成负面影响[9]。冯志等[10]认为，股四头肌激活困难是导致膝关节传入、传出神经冲动减弱的重要原因，因此肌肉功能障碍也是膝关节骨性关节炎的重要致病因子。在本研究中，对照组应用了常规治疗加康复训练的方法，有助于增强收缩肌肌力，使股四头肌肌纤维显著增粗，激活萎缩的肌肉，使之逐渐增厚，最终达到恢复肌力和增强耐力的作用；还可以提高下肢主要肌群肌力，无载荷、低强度逐渐增加到高强度的训练使得膝关节周围肌肉得到系统锻炼，改善膝关节屈曲角度与步行能力[11-12]。

髌骨所受压力较大，其软骨软化的发病率远远高于其他关节软骨。本研究中，观察组在对照组的基础上，联合了髌周环形针刺术进行治疗，并得出观察组的临床总有效率高于对照组。针刺膝关节髌骨周围的穴位，符合中医学“治病求本”“追根溯源”的治疗理念。通过髌周环形针刺术可以刺激滑膜滑液生成，促进关节软骨营养吸收，从而促进软骨损伤的修复。从中医理论讲，针刺穴位可疏经通络、解痉止痛，达到治疗疾病的目的。从髌股的形态学进行观察，髌骨分为前、后两面。髌骨的后面则分为上部的关节部和下部的非关节部[13]。下部的非关节位于髌骨的下极尖端，较多的点状孔道可供血管进出，而血管又通过髌下的脂肪垫进入点状孔道[14]。因此，在髌周环形针刺术中，下半弧形对髌下脂肪垫至髌骨尖端进行针刺，既可以减轻脂肪垫的炎症，还可以缓解粘连，使血液顺畅的从髌骨下及其点状孔道中进出，有利于滋养软骨、延缓髌骨退变[15]。髌下脂肪垫部位为足阳明经、足太阴经所过，“经脉所过，主治所及”，本研究中选用远近配穴原则，局部针刺内膝眼、外膝眼、血海、梁丘、足三里及阳陵泉以疏通经络、消肿止痛、舒筋活血;远部穴取足太阴、足阳明经输穴之太白、陷谷；近远配合取穴，共奏通络止痛、滑利关节之功。本研究结果得出，在治疗3个月后，观察组患者症状积分、Lysholm评分均有改善，且RMS水平升高，提示髌周环形针刺术较常规康复训练而言，对患者膝关节功能的改善作用也更为突出。髌骨关节在经环形针刺术后排列发生微小的改变，能够增加其关节面的峰值应力，减轻髌骨病灶的局部负荷，进而减轻了髌骨关节的压力。本研究结果还得出，与治疗前相比，在治疗后1个月、3个月两组双下肢肌肉围度平均值差<1 cm的例数均升高，且在治疗后3个月，观察组双下肢肌肉围度平均值差<1 cm例数多于对照组。这可能是因为髌周环形针刺术有助于刺激肌张力和骨细胞，使骨细胞增殖加快。

综上，髌周的环形针刺术能够松解髌骨关节炎关节镜术后患者髌周的软组织，增加髌骨的活动度，减轻患者髌股关节内的压力，改善患者肌力与膝关节功能，值得在临床推广应用。