补肾祛瘀针刺疗法加穴位注射治疗肺癌骨转移重度癌痛对5-HT、PGE2和ET-1水平的影响

吴 盛,宋益青,张建军,王 媛,钟 欢,何艳霞,欧 畅

(重庆市永川区中医院,重庆 402160)

肺癌是临床上常见的恶性肿瘤，该病进展至晚期时可使患者发生骨转移的几率大大增加，会对患者的骨骼造成溶骨性破坏，进而引发疼痛、脊髓压迫和高钙血症等症状，其中强烈的癌痛也严重影响了患者的生活质量[1]。世界卫生组织提出可选择使用阿片类药物缓解中重度癌痛，如盐酸羟考酮缓释片生物利用度高，且镇痛效果较好，但是由于多种因素，如药物的不良反应、费用昂贵等原因致使仍有大量的患者止痛效果不够理想[2-3]。中医学认为骨转移癌的形成与肾、肝和脾三脏关系最为密切，其病机主要为“不荣则痛”“不通则痛”两方面，立“补肾祛瘀”之法进行针刺治疗效果显著，可发挥行气活血、温通阳气和通络止痛的功效[4-5]。本研究重点探讨补肾祛瘀针刺疗法加穴位注射治疗肺癌骨转移重度癌痛对5-羟色铵(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)和内皮素-1(ET-1)水平的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月—2019年12月我院收治的160名肺癌骨转移重度癌痛患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，各80例。对照组男53例，女27例；年龄54～77岁，平均年龄(58.13±3.46)岁；鳞癌15例，腺癌60例，腺鳞癌3例，黏液表皮样癌2例。观察组男52例，女28例；年龄55～78岁，平均年龄(59.28±3.66)岁；鳞癌16例，腺癌58例，腺鳞癌3例，黏液表皮样癌3例。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，可比较分析。本院医学伦理委员会通过本研究。

1.2 诊断、纳入及排除标准

1.2.1 诊断标准 参照《NCCN成人癌痛临床实践指南解读》[6]进行癌痛的诊断；参照《中医内科学》[7]中的相关诊断标准：患者辨证属肾阴亏虚、气阴两虚和瘀血阻滞的中医学症候标准。

1.2.2 纳入标准 疼痛评价为重度疼痛，疼痛数字评分(NRS)6～10分，预计生存期为3个月以上者；美国东部肿瘤协作组体力状况(KPS)评分50～70分；无心、肺、肝、肾和血液系统等严重疾患；签订知情同意书。

1.2.3 排除标准 合并其他恶性肿瘤如肝癌、胃癌等；合并肝、肾、心功能严重异常及感染性疾病者；存在精神疾病者；资料不全，无法判定疗效者；依从性差，无法配合者；过敏性体质者；存在治疗局部皮肤破溃不适于进行针灸及穴位注射治疗者等。

1.3 治疗方法

两组均采用盐酸羟考酮缓释片[萌蒂(中国)制药有限公司，规格：每片10 mg，国药准字号J20140125，生产批号212410]口服治疗，初始剂量为10～20 mg/次，1次/12 h，初始剂量依据入院时NRS评分及既往服药史进行适当调整，如治疗期间出现爆发痛可联合使用吗啡片止痛(吗啡片和盐酸羟考酮缓释片的换算比例为2：1)，治疗期间盐酸羟考酮缓释片的使用量根据患者疼痛缓解程度来进行调整，NRS为1～3分，可原量给药；NRS为4～6分，增加25%～50%；NRS为7～10分，增加50%～100%。

观察组在上述治疗的同时联合针刺和穴位注射，穴位选取足三里、悬钟、大杼、血海、太溪、阿是穴、后溪、曲泉穴、心俞和双侧肺俞，酒精常规消毒穴位处皮肤后，采用0.35 mm×60 mm的一次性无菌针灸针，调整患者呼吸，随其呼气时垂直进针，得气后重插轻提连续重复多次最终刺入皮肤30～50 mm，予平补平泻手法给予中等刺激，使患者出现酸胀感，有针感后留针25～30 min，期间每10～15min行针1次。之后分别于各处穴位注射复方丹参注射液(正大青春宝药业有限公司，规格：每支10 mL，国药准字号Z33020177，生产批号1904263)，1 mL/每穴位，以上操作1次/2 d，两组均治疗4周后进行疗效评估。

1.4 观察指标

1.4.1 止痛疗效评估 参照《临床肿瘤内科手册》[8]进行评估，完全缓解(CR)：治疗后疼痛完全消失；明显缓解(PR)：疼痛明显减轻，睡眠不受干扰，大致正常生活；轻度缓解(MR)：疼痛较治疗前减轻，但仍有明显疼痛，睡眠受干扰；无效(NR)：治疗后疼痛无缓解。总有效率=(CR+PR)例数/总例数×100%。

中医症候、疼痛及体力状况改善分别于治疗前后评估患者脘腹胀满、纳呆少食、黄疸及腹水等症状评分，按照症状从轻到重分为0～3分，满分为12分。同时评估两组患者治疗前后NRS及KPS评分差异。NRS评分满分10分，无痛NRS为0分，轻度疼痛NRS为1～3分，中度疼痛NRS为4～6分，重度疼痛NRS为7～10分，分数越高表示患者疼痛程度越严重[9]。KPS评分包括活动、病情和生活自理程度，得分越高表示患者健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，KPS在80分以上为非依赖级，即生活自理级；KPS在50～70分为半依赖级，即生活半自理；KPS在50分以下为依赖级，即生活需要别人帮助[10]。

1.4.2 血清5-HT、PGE2和ET-1水平 治疗前后采集患者空腹静脉血3 mL，4℃，3 000 r/min离心10 min，吸取上清液检测，采用酶联免疫吸附实验法检测血清5-HT、PGE2、ET-1水平。

1.4.3 生活质量评估 采用欧洲癌症研究治疗组织中文版肺癌专用问卷(QLQ-LC13)[11]观察两组治疗前后疲乏、咳嗽、食欲缺乏、胸痛和气促等方面的评分，各100分，评分越高生活质量越低。

1.4.4 不良反应 统计两组治疗期间不良反应，如恶心呕吐、皮肤瘙痒和便秘的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者总有效率为92.50%，对照组为80.00%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组中医症候积分、NRS疼痛评分和KPS评分比较

治疗前两组患者中医症候积分、NRS疼痛评分和KPS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后与治疗前比较，两组患者中医症候积分、NRS疼痛评分均降低，KPS评分升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组患者中医症候积分、NRS疼痛评分低于对照组，KPS评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组中医症候积分、NRS疼痛评分和KPS评分比较

2.3 两组血清5-HT、PGE2和ET-1水平比较

治疗前两组患者血清5-HT、PGE2和ET-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后与治疗前比较，两组患者血清5-HT、PGE2和ET-1水平降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清5-HT、PGE2和ET-1水平比较

2.4 两组治疗前后QLQ-LC13评分比较

治疗前两组患者各项QLQ-LC13评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者疲乏、咳嗽、食欲缺乏、胸痛和气促等评分低于治疗前，且观察组上述各项评分均低于对照组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

2.5 两组患者不良反应情况比较

观察组患者共发生不良反应6例(发生率为7.50%)，其中恶心呕吐2例，皮肤瘙痒3例，便秘1例；对照组共发生不良反应4例(发生率为5.00%)，其中恶心呕吐2例，皮肤瘙痒1例，便秘1例。两组比较差异无统计学意义(χ2=0.427，P=0.514)。

3 讨论

肺癌骨转移是患者癌细胞全身转移的主要标志，数据显示，大约30%～40%的肺癌患者会出现骨转移，骨转移初期的症状多为间歇性疼痛，随着病情进展而逐渐表现为剧烈的癌痛，如不采取及时的治疗措施，则极易导致高钙血症、骨折，甚至截瘫的发生[12]。目前临床使用的非甾体抗炎药和阿片类药物在控制患者疼痛的同时也造成了胃溃疡、恶心、呕吐、肾功能损害及便秘和呼吸抑制等严重不良反应，长期应用还存在成瘾及耐药等问题[13]。

表4 两组治疗前后QLQ-LC13评分比较

肺癌属中医学“胸痛”“痞癖”“癥瘕”等范畴，肺癌骨转移属于疾病晚期，患者多因肾气衰微、生髓乏源、不能养髓生骨，久病气虚，六淫或邪毒内侵或余毒流窜结于骨；癌痛的产生则主要是由于“不荣则痛”“不通则痛”，清代王清任《医林改错》和唐容川《血证论》提出了“瘀血致痛”的病机，《难经·二十二难》曰:“血得温而行，得寒而凝”，《素问·举痛论》认为“寒邪可致血脉流行涩滞”而引起疼痛。肾气为生命的原动力，肾气可激发和推动血液的循环，促进瘀血的消散，肾气不足则推动无力，气血瘀滞，且“久病及肾”“久病入络”“久病多瘀”，《素问·阴阳应象大论》篇云：“治病必求于本”，根据骨癌痛肾虚为本、瘀血痰浊为标的病机特点，依据“损有余而益不足”的原则，拟定“补肾祛瘀”为本病的基本治疗原则，应以“疏经通络，补虚泻实”为治法，通过补肾祛瘀使虚得补、瘀得祛、气旺血生和血行气行，从调理脏腑入手，疏通经脉、行气活血，以达通络止痛的目的，治疗时应以标本同治、补虚化滞兼顾，故以“补肾祛瘀针刺法”治疗骨癌痛[14-15]。

中医外治法在疼痛的治疗中占据了重要地位，也积累了丰富的经验和理论，《灵枢》指出：“经脉者，所以决生死，处百病，调虚实，不可不通”“欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会”。针灸穴位可起到调节气血、疏通经络进而达到止痛的作用，使针感“气至病所”，调整脏腑功能，改善气血运行障碍，从而达到气血调和、化瘀止痛的目的。悬钟穴为足少阳脉气聚注之处，又为八会之髓会。太溪穴为足少阴肾经的输穴、原穴，具有滋肾阴、壮肾阳和补肾气等功能，为治疗肾虚之要穴，针刺可以达到补益肾阴、理气止痛的作用。血海穴为足太阴脾经要穴之一，主要功效有益气统血、养血行血；凉血熄风、调经止血；通经活络、祛瘀止痛。《黄帝内经》强调针灸治疗重在“治神”，肺癌骨转移患者长期受癌痛的影响和折磨，易产生悲观、失望及焦虑抑郁等情绪，心理压力较大，也进一步降低了对疼痛的耐受性，针灸心俞可引导患者集中精神，保持平静心态，利于经气的传导，用患者自身的意念使之气至病所，减轻疼痛。陈欣菊等[16]研究显示，运用中医外治法以痛为腧针刺联合中药敷贴法治疗中重度癌性疼痛，患者的疼痛次数及程度明显降低，且较常规镇痛治疗降低了吗啡的使用量。单纯针刺对于中度癌痛的患者具有明显的治疗优势，而本研究纳入的是重度癌性疼痛患者，因此在常规针刺的同时联合了穴位注射，在中医辨证理论的指导下，穴位注射不仅发挥了针对穴位的刺激作用，同时局部穴位注射药物后可维持较长的治疗作用，减轻了常规药物治疗引发的不良反应。穴位注射将药物注射到相应穴位中，逐步循经络走行传达到局部，进而直达患处起到止痛的效果，既发挥了毫针止痛的功效，刺激神经传入中枢，神经元会接受信号，机体自身会释放具有止痛作用的物质，同时也发挥了药物止痛的功效。穴位注射用药:复方丹参注射液的主要成分包含三七、丹参和冰片，丹参具有活血祛瘀、通经止痛和凉血消痈之功效；三七主治外伤出血、胸腹刺痛；冰片具有开窍醒神、清热止痛的功效，进行穴位注射可通络止痛、调和气血及疏通经络[17]。

本研究结果中，治疗后两组患者的疲乏、咳嗽、食欲缺乏、胸痛和气促等临床症状、疼痛及KPS评分较治疗前明显改善，且观察组疼痛缓解程度优于对照组，两组不良反应差异无统计学意义。提示采用中医补肾祛瘀针刺疗法加穴位注射可达到降低肺癌骨转移重度癌痛患者疼痛的治疗效果，同时改善患者化疗期间的各种临床不适症状，提升患者身体机能，增强抗病能力，同时未增加治疗的不良反应，安全性可靠。研究显示，肿瘤细胞产生的PGE2、ET-1和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等疼痛介质可引起转移性骨痛；肿瘤细胞在骨骼内生长，分泌大量可溶性因子，刺激破骨细胞活性增强，引起骨质破坏、吸收，最终引发剧烈骨痛[18]。5-HT在外周神经系统中是一种痛觉神经递质，其血清浓度水平一般与患者癌症疼痛具有正相关关系[19]。本研究中，治疗后与治疗前比较，两组患者血清5-HT、PGE2和ET-1水平降低，观察组低于对照组。研究表明，针灸可激活脑啡肽神经元抑制疼痛刺激，提高机体痛阈，同时可增加患者机体免疫功能，达到较好的镇痛作用[20]。复方丹参注射液中的丹参有效成分丹参酮可减轻肺组织细胞变性、抑制炎性反应，促进肺细胞再生；冰片可增加药物的透皮性，提高单核细胞吞噬活性，清除游离的肿瘤细胞，减少肿瘤细胞的转移[21]。

综上所述，补肾祛瘀针刺疗法加穴位注射可降低肺癌骨转移重度癌痛患者血清5-HT、PGE2和ET-1水平，缓解患者临床症状及癌痛程度，提高患者生活质量，且未增加不良反应，安全性可靠。