循经透穴针法治疗踝关节扭伤临床疗效的随机对照研究*

于国强，杨添淞，李力恒，石光煜，崔健昆，陈洪琳，魏 来，韩 威，张 迪

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001； 2.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040； 3.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

急性踝关节扭伤为临床常见的运动损伤，中医学将其归属为“筋伤”范畴[1]，中医学认为疼痛的产生病因是“不通则痛”[2]，即经络脏腑气机痹阻、瘀滞不通而引起的疼痛之症。笔者在跟随恩师国家级名中医孙申田教授学习期间，观察恩师采用循经透刺针法治疗该疾病，疗效显著[3]。本研究观察循经透穴针法与单纯传统针刺方法临床疗效，并进行比较研究，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2019年10月我院门诊踝关节扭伤患者56名。通过随机数字表法随机分为治疗组和对照组,各28例，治疗组男性16例，女性12例，平均年龄(29.62±5.58)岁，平均病程(2.14±1.02)d，轻度扭伤12例，中度扭伤16例；对照组男性18例，女性10例，平均年龄(28.12±5.12)岁，平均病程(2.04±1.32)d，轻度扭伤11例，中度扭伤17例。两组患者年龄、性别、病情轻重和病程等资料比较经χ2检验无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

参照第10版《中医筋伤学》拟定标准[4]：有明确的外伤史，踝部疼痛、肿胀、活动障碍，活动时疼痛加重，X线排除骨折，MRI明确韧带损失或断裂。

1.3 纳排标准

1.3.1 纳入标准 ①有明确的踝关节外伤史;②踝关节出现疼痛，局部肿胀；③若外翻扭伤者，将足做外翻动作时内踝前下方剧痛[5]，模拟视觉疼痛评分法(VAS)疼痛评分5分以上; ④踝关节正侧位X线提示：踝关节无骨折; ⑤无头部外伤及神经、精神损伤病史; ⑥对针刺接受且没有不良反应(如晕针，血肿等);⑦身高165～185 cm、体质量65～85 kg的男、女志愿者;⑧志愿者均签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①不符合诊断标准及纳入标准者；②影像学提示有踝关节骨折表现者；③有其他疾病且不接受针灸治疗者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采用常规针刺方法,参照第3版《针灸学》扭伤中关于踝扭伤的治疗方案[6]：治以祛瘀消肿、疏通经络。选穴：阿是穴、申脉、解溪及丘墟。选用一次性无菌针灸针(0.3 mm×40 mm)，患者侧卧位，常规穴位消毒后，直刺患侧上述穴位，得气后施以捻转泻法，留针30 min，每天针刺1次，连续针刺3 d。

1.4.2 治疗组 在对照组选穴基础上选择运用循经透刺针法，选择足运感区、患侧瞳子髎穴透曲鬓穴。选用一次性无菌针灸针(0.3 mm×50 mm)，均以15°平刺入足运感区、瞳子髎穴透刺曲鬓穴40 mm，施以由徐到疾捻转泻法，佐以轻度提插泻法，足运感区要求捻转速度200 r/min，刺激强度以患者耐受最大量为度。透刺时使针感透达两穴，每10 min行针1次，每次行针时间≥5 min，共留针30 min。同时，留针过程中采用弹法、飞法，以增强针刺感应。每天针刺1次，连续针刺3 d。

1.5 观察指标

1.5.1 简明麦吉尔疼痛量表(SF-MPQ) SF-MPQ共有3个部分组成[7],疼痛评估指标(Pain Rating Index, PRI)、视觉疼痛评分(Visual Analogue Scale,VAS)和即时疼痛强度(Present Pain Intensity,PPI)。PRI包含15项评估，前11项来自感觉方面评分，后4项来自情绪方面评分，每项0分为无痛、1分为轻度、2分为中度和3分为重度4个等级。VAS通过VAS卡即一条长10 cm的直线，两端分别标上数字,0分代表无痛和10分代表想象中的最剧烈疼痛，由患者主观标记目前疼痛的位置，即为VAS积分[1]。PPI共分6个等级，分别用0分无痛、1分轻微痛、2分不舒服、3分痛苦的、4分可怕的和5分难忍受的来评价。

1.5.2 FMA评分 评价踝关节功能情况,包括反射、协同运动和关节角度等评定。共17项，每项分数0～2分，最高34分[8]。

1.5.3 临床疗效 治疗3 d后,整体疗效评价根据《中医病证诊断疗效标准》[9]。治愈:踝关节各向运动不受限，肿痛消失;好转:踝关节轻度疼痛，肿胀面积减小，步行欠力，偶尔酸痛;未愈:踝关节活动受限，关节不稳定，疼痛无改善。

1.5.4 患者满意度评价 满分100分，十分满意:90～100分;满意：60～89分;不满意：小于60分。满意度=十分满意+满意[10]。

1.5.5 血清炎性因子 治疗前与治疗后3 d，分别采集患者空腹静脉血4 mL，离心后采用SMT-120全自动生化分析仪，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-10(IL-10)[11]。

1.6 统计学方法

所有数据用SPSS 21.0统计学软件进行统计学分析。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，等级资料采用秩和检验及重复方差分析检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗3 d后，治疗组总有效率为96.43%，对照组总有效率为75.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效对比 [例(%)]

2.2 两组患者治疗前后SF-MPQ评分比较

2.2.1 两组VAS评分比较 两组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组治疗30 min、治疗3 d与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明两组治疗对疼痛的缓解均有效，治疗组较对照组在治疗30 min与治疗3 d时VAS评分更低(P<0.05)，说明治疗组改善VAS评分优于对照组。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较

2.2.2 两组PRI评分比较 两组治疗前PRI评分比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组治疗30 min、治疗3 d与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明两组治疗对疼痛的缓解均有效，治疗组较对照组在治疗30 min与治疗3 d时PRI评分更低(P<0.05)，说明治疗组改善PRI评分优于对照组。见表3。

表3 两组患者治疗前后PRI评分比较

2.2.3 两组PPI评分比较 两组治疗前PPI评分差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组治疗30 min、治疗3 d与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明两组治疗对疼痛的缓解均有效，治疗组较对照组在治疗30 min与治疗3 d时PPI评分更低(P<0.05)，说明治疗组优于对照组。见表4。

表4 两组患者治疗前后PPI评分比较

2.3 两组患者治疗前后FMA评分比较

两组治疗前FMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组治疗30 min、治疗3 d与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明两组治疗对改善足踝功能均有效，治疗组较对照组在治疗30 min与治疗3 d时FMA评分更低(P<0.05)，说明治疗组优于对照组。见表5。

表5 两组患者治疗前后FMA评分比较

2.4 两组患者满意度比较

治疗3 d后，治疗组患者满意度较高，优于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者满意度比较 [例(%)]

2.5 两组患者血清炎性因子比较

治疗前两组血清TNF-α与IL-10比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3 d后，两组血清TNF-α与IL-10明显低于同组治疗前(P<0.05)，治疗组血清TNF-α与IL-10含量明显低于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 两组治疗前后血清炎性因子含量比较

3 讨论

踝扭伤是门诊常见的组织损伤，多因外伤致踝关节多度内翻或外翻，导致关节周围肌腱、韧带撕裂、软组织损伤，严重者出现局部肿胀、疼痛，甚至一定时间内丧失活动能力、影响日常生活和工作。该疾病通过传统的针灸治疗效果尚可，然而传统针刺方法选穴往往加重患者疼痛，难以接受。本研究根据大脑皮层机能定位与头皮表面对应关系选取头穴足运感区，结合经络理论，本着“经脉所过，主治所及”的治病规律，因足少阳胆经起于目外眦，即瞳子髎穴，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间。踝关节扭伤病在足少阳胆经，故选择足少阳胆经的瞳子髎穴和曲鬓穴,并采用透穴刺法，即一针跨穴，针刺到2个或2个以上的腧穴，并使其同时得气并产生针感，沟通腧穴间及其所属经络间的经气，从而达到更优治疗效果的一种针刺方法[12]。

循经透穴针法在选穴与配方上注重应用经络辨证，利用经络理论远道取穴，效果显著[3]。远道取穴即按经络的循行分布远道取穴位的方法，亦谓之循经远取。该方法突出了经络学说的临床应用,临床取穴精当，充分体现出择穴少而精的特点。

简明麦吉尔疼痛量表(SF-MPQ)是临床上较为常用的疼痛调查问卷，其不仅仅是简单的数字量化评价，而是包含疼痛时间、部位、强度、疼痛情绪及患者对疼痛的整体评价。SF-MPQ还包括VAS和PPI，以提供总的疼痛强度。SF-MPQ与PRI指数高度相关，并且对各种临床治疗诸如麻醉药、硬膜外及脊髓注射给药、经皮神经电刺激、低功率光疗等敏感。在慢性关节炎患者的研究中提出[13]，SF-MPQ可能适用于老年疼痛患者，在这项研究中，年轻人、中年人和老年人在问卷亚类的选择上表现出高度的相关性和一致性，提示存在年龄跨度的疼痛也都可以使用SF-MPQ来评价。

细胞炎症因子在急性踝关节扭伤中起重要作用[14]，可导致组织形态学损伤和功能障碍[15]。在炎症反应中P38-MAPK通路的激活导致NF-κB的表达升高[16]，在进入细胞核后，NF-κB与特定结合位点上的DNA结合，并上调一些炎症因子的表达，如TNF-α与IL-10[17]。

本研究循经透穴针法与传统针刺方法比较研究，通过简明麦吉尔疼痛量表(SF-MPQ)、Fugl-Meyer肢体功能评分(FMA)等指标，对踝扭伤患者治疗前、治疗后30 min、连续治疗3 d作系统评价，并观察治疗3 d后临床疗效、病人满意度和血清炎性因子TNF-α与IL-10。发现循经透穴针法较之传统的针刺方法可更好、更快、更有效地减少患者痛苦。