以医政管理新模式助力临床能力提升

上海十院因地制宜，从五大方面着手，创新医政管理新模式，有效推动了学科临床能力的提升，实现了医院的转型发展。

学科临床能力是医院可持续发展的基石，也一直是医疗机构关注的重点与难点，如何持续提升学科的临床能力和诊疗水平，创新技术特色，是医院管理者不断思考的问题。国家医改政策要求三级医院落实功能定位，主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，重点控制三级综合医院数量和规模，重点发挥其在学科、技术创新和人才培养等方面的引领作用。

同济大学附属第十人民医院（以下简称“上海十院”）作为现代医院管理制度试点医院，转变医院管理模式，自2018年起以问题为导向、数据为支撑，实行监管网格化、管理精细化的医政管理新模式，不断推动医院诊疗能力和医疗技术水平的高质量 发展。

国家医改政策要求三级医院落实功能定位，主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，重点控制三级综合医院数量和规模，重点发挥其在学科、技术创新和人才培养等方面的引领作用。

影响学科临床能力提升的因素

目前，大型综合性医院在学科的临床能力发展上普遍存在困境。影响其学科临床能力提升的因素：一是大型医院普遍存在重科研轻临床的现象，对于学科的建设和人才的培养多以科研成果为评价指标，对科研的投入比重较大，缺乏关于临床诊疗能力的激励机制；二是各学科亚专业特色不突出、发展不均衡，忠实的病人群缺乏；三是在传统的医政管理模式中，医疗质量管理多采用“专家型”和“经验型”管理，耗费大量人力、物力进行医疗质量的监管，信息化与医政管理合作存在部门壁垒，质量监管成效较弱，对于学科的临床技术能力发展助力较弱；四是临床专科的细分往往导致医生过多专注本专业疾病的治疗方式，缺乏学科间的协作，缺乏畅通、完整的疾病诊疗链。

上海十院医政管理新模式探索

面对大型综合性医院学科临床能力普遍难以提升的困境，上海十院因地制宜，从五大方面着手，创新医政管理新模式，有效推动了学科临床能力的提升，实现了医院的转型发展。

第一，建立多元化临床绩效激励机制，引领临床转型发展。上海十院在原先绩效方案基础上，由医务处牵头建立多元化临床绩效激励机制，增设专项激励基金，持续推进绩效和分配制度改革，引导临床科室和医务人员由注重业务量增长和科研成果，向注重临床诊疗能力提升、病种结构转型、医技护管一体化转变。在原先绩效考核基础上，增加医政绩效管理维度：三级公立医院绩效考核四级手术+大数据试点考核激励、带组医生(护士)激励、高水平发展激励、平台保障激励、国际商保/高附加值病房激励、医保合规激励。通过信息化考核平台，实现数据自动采集，根据学科类别、专业特点等细化评价指标，引导临床及医技学科转向“外科微创化、内科医技化、医技介入化、诊断分子化”发展，临床能力提升以“学科专科化、专科中心化、中心内部医技护管一体化”模式发展。

第二，以DIP、DRG相关指标为导向，建立医疗质量和临床能力评估新方法。围绕加强医院内涵建设和推行管理模式、运营模式、诊疗模式创新，积极探索、深化绩效激励改革与创新。医院作为按大数据病组分值付费试点医院，结合国家医保支付方式改革的新形势和院内绩效调研情况，创新医疗质量和临床能力评估方法。该方法以科室为考核单位，从能力、效率、质量和绩效四个维度进行评价，从单纯考核医疗费用、药占比、耗占比指标到多维度关注病种难度的考核。同时，在院级重点学科评估和年底科主任考核方面，引入DIP（大数据病组分值付费）和DRGs（疾病诊断相关分类）相关指标进行综合考评。以2019年数据为例，部分重点科室评估详见表1。从而以DIP、DRG相关指标为导向，引导临床科室提升收治高难度患者能力和服务水平。

第三，构建院-科-组三级医疗质量体系，扎实医疗质量基础。针对各学科亚专业特色不突出的现状，自2016年起医院推行院-科-组三级医疗质量体系，在国外主诊医生负责制（Attending）基础上，结合本院特色，实行了床位带组医生项目。由院长牵头建立管委会，管委会办公室挂靠医务处，负责带组医生的管理。多管齐下，征集科主任、科副主任以及部分有带组医生资格的医生意见，形成《带组医生管理制度（试行）》《带组医生竞聘与考核管理办法（试行）》和《带组医生津贴管理办法（试行）》。以按病区设岗、以床定岗和各项质量参数为原则，通过多元线性回归分析科学设置各科室带组医生岗位。采取资格认定与科内竞聘“两步走”方式，确定床位带组医生名单，明确床位带组医生的职、责、权。多元化绩效激励方案，实现“考核到组，责任到人”。研发移动端“医政管理APP”实现组内绩效实时监控，引导诊疗小组积极开发组内优势病种，形成亚专科专业特色及亚学科专业人才梯队。

第四，医政管理与信息化协同，推进医疗质量管理智能化。为打破传统医政管理模式的弊端，发挥医政管理与信息化的协同机制，由医务处副处长兼任信息处副处长，负责医务处、信息处与临床科室的衔接。推行掌上医政管理APP项目，借助移动医疗技术，实现临床医政管理信息化、实时化和智能化。该项目涵盖医务台账督查（含电子交班本、疑难病历讨论、培训记录等）、病历借阅与整改监控、不良事件管理、全院大会诊管理、病历闭环管理、高危孕妇管理、危急值管理、VTE评估管理、床位带组医生管理、手术管理（含手术实时监控）、医疗安全记分系统、考勤记录监控、医务质控管理等模块。掌上医政管理APP项目，将医疗质量管理的十八项核心制度及其他相关的质量要求，逐步体现在每一个信息环节中，做到医务人员实时上传、全流程实时提醒、管理人员实时监控的“三实时”质量闭环管理，实现了高效的全过程、全覆盖监管。该项目在全院推广后，减轻了医务人员工作负担，加强了医疗质量管理，提供了更高效、安全的医疗服务，提高了医院医政管理的信息化、智能化程度。

开展人工智能项目，将人工智能与医政管理、临床辅助决策、患者随访等方面深度融合。在VTE项目方面，利用大数据开展回顾性研究，寻找与VTE发生、患者死亡具有高度相关性的指标。在此基础上，“基于医学自然语言处理的静脉血栓栓塞症智能化预测及辅助诊疗系统研究”项目成功入围上海市卫生健康委智慧医疗专项研究项目并获50万元资助。目前智能VTE评分系统已经上线试运行，实现了与电子病历系统直接对接，自动读取结构化和非结构化数据，每小时动态更新Caprini量表评估结果，探索寻找VTE的高相关性变量，建立VTE预警模型。

第五，完善学科中心化建设，提升区域疑难重症的救治能力。为加强各学科间的合作、为患者提供更为方便的诊疗流程，提升医院专科品牌影响力，在前期多学科合作模式的基础上，根据国家建设具有全球影响力的国家级医学中心的战略要求以及上海市建设具有全球影响力的科技创新中心的城市发展规划，医院逐级逐类实行中心化建设机制。

表1 2019年重点科室评估

例如，针对国家授予的综合性医院脑卒中、上海市脑卒中临床救治中心和胸痛中心的体系化建设，打造区域救治医疗联盟。利用同济大学附属第十人民医院医疗集团平台，推进智能胸痛中心建设，实现胸痛中心与上海市北区二级医院、社区卫生服务中心以及崇明乃至江苏启东等医院无缝连接救治的院前急救网络，利用院前信息沟通平台能迅速诊治相关单位心梗患者，为上海及周边广大群众提供胸痛急救服务……

创新医政管理新模式成果显著

医政管理新模式高效推动了学科临床能力的提升。经过2年医政管理新模式的推进，医院专科诊治能力和疑难危重诊治能力不断提升，在病种结构转型、特色病种的开发和关键指标改善方面取得了明显的成效。2019年出院人次11.1万人次，较2018年同比增长11.22%；三、四级手术总例数同比增长12.87%；四级手术例数同比增长14.13%；微创手术占比为13.82%，同比增长2.95%；平均住院日为5.88天，同比下降6.37%；非医保患者比例为31.14%，同比增加14.78%；CMI值显著提高，DRGs组数和DRG总量均同比增加。2019年，RW值大于2的病例数，有5646例，较2018年提高明显。同时，2019年申康排名的病种共54个，45个病种榜上有名。其中，14个病种居于全市同级同类医院前五位，急性脑出血（非手术）、急性脑梗死（非手术）居第一名，急性心肌梗塞支架术、炎症性肠病位于第二名。2019年，脑卒中中心溶栓例数达364例，溶栓率达19%，高于上海市平均水平12.5%；急救时间显著缩短，DNT时间由2016年的52分钟缩短到2019年的41分钟。2019年医院在中国综合医院手术量排行榜中名列第54名，上海市名列第7名。可见，医政管理新模式有助于提升学科的临床能力，可以作为医院转型的有效助推器。

科学、合理的激励机制和评估方法是推动临床能力提升的有效手段。作为医政管理者，需要用明确的指向引领临床学科的发展，从而助力医院的整体转型。而科学、合理的激励机制和评估方法是临床技能提升的有力保障。传统以业务量为绩效考核的机制已经不适应现在大型医院的发展要求，必须聚焦学科的临床诊疗水平和特色技术，加大对临床技能培养的投入，可以设立专项基金，分级分类予以激励，关注关键疗效指标的改善和特色病种的开展。医保支付方式的改革，需要转变传统医疗质量管理模式，借助DRGs和DIP等相关指标，引导临床转变发展方向，从而实现大型三甲综合性医院的功能定位。

医政管理新模式需要以医疗质量为基石。在创新临床技术特色的同时，仍要把夯实医疗质量作为首要目标。医院建立的院-科-组三级医疗质量体系，很好地构建了网格化的监管体系，将质量安全落实到组、落实到人，强化了带组医生的责任意识。建立床位带组医生制度3年来，各科室由原先被动参与带组医生工作到积极主动寻求科室内部管理与院部的带组医生体系联动。多科室与医务处共同探索专科特点的带组医生管理体系，形成“一科一特色、一科一重点、一科一试点”的“三个一”管理模式。部分学科亚专科特色逐渐形成规模，例如：心内科、骨科、神经内科、妇产科、眼科、泌尿外科等。超声医学科、介入科、神经内科、心内科入围上海市临床重点专科-腾飞计划。手术科室逐步以组为单位进行绩效考核并形成专科化的考核细则，如泌尿外科、妇产科等。

此外，医政管理与信息化需要发挥协同机制。传统的医政管理耗费大量的人力和物力，仍不能做到全面的监管。因此，随着医院转型发展和人民群众需求的变化，必须要转变管理模式，依托信息系统和大数据平台，发挥医政管理与信息化的协同机制，助力学科临床技术的发展和医疗质量的提升。通过信息化的呈现，将原先的制度、流程表单化，形成管理的闭环和全过程监管。将各项质量管理工具，例如PDCA、根因分析法、品管圈等与信息系统深度融合，运用于医疗质量监管的各个环节，将监管和风险前置，形成信息化预警机制。

上海十院创新医政管理新模式，有效推动了学科临床能力的提升，实现了医院的转型发展。以问题为导向、数据为支撑，监管网格化、管理精细化的医政管理新模式紧紧围绕医院转型发展，聚焦临床能力提升，关注专科品牌与技术特色，把握学科发展方向，有效推动了临床科室的发展。同时，有效地促进了医院医疗质量管理的进一步提升，临床诊疗水平和创新能力进一步提高，全力助推了医院的转型发展。