小儿急性阑尾炎误诊18例临床分析

陈同排，董淑敏

小儿急性阑尾炎发病率相对于成人较低，但在小儿疾病中仍属常见病，因临床表现不典型且常合并其他疾病，误诊率、穿孔率、病死率高[1]。黄益平等[2]报道5岁以内的小儿急性阑尾炎误诊率为25.71%(45/175)。马新生等[3]报道小儿急性阑尾炎误诊率为37.72%(149/395)，病死率0.51%(2/395)。有研究报道婴幼儿急性阑尾炎误诊率35%～50%，新生儿则达90%以上[4-5]，患儿的年龄越小，阑尾炎症状越不典型，短时间内引起坏死、穿孔、弥漫性腹膜炎的概率越大，若未能及时治疗，会导致严重并发症，甚至死亡。现回顾性分析赣榆区人民医院2014年1月—2019年1月收治的误诊为其他疾病的18例小儿急性阑尾炎的临床资料，探讨如何拓宽诊断思路、完善医技检查以减少误诊误治。

1 临床资料

1.1一般资料 本组男12例，女6例；年龄18 d～15岁；出现异常表现至就诊时间12～48 h；有院外就诊史7例。

1.2临床表现 ①6例以发热(体温37.5～39℃)、流涕、咳嗽、腹痛为主要表现，腹痛不剧烈，精神、食欲尚可，查体可见咽部充血、脐周压痛。查血白细胞<10×109/L 1例、(10～16)×109/L 5例，中性粒细胞百分比<70% 1例、70%～85% 5例；C-反应蛋白<8 mg/L 2例、8～25 mg/L 4例；腹部超声检查提示肠系膜淋巴结增大。②4例主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，其中2例发热(体温38℃)，腹部压痛不固定。查血白细胞<10×109/L 1例、(10～20)×109/L 3例，中性粒细胞百分比<75% 1例、75%～85% 3例；C-反应蛋白8～25 mg/L；便常规见白细胞(++)3例，脓细胞(++)2例，潜血(+)3例。③3例以发热(体温37.8～38.5℃)、呕吐、腹痛、腹泻为主要表现，均有可疑不洁饮食史，查体腹部软，压痛不固定。查血白细胞(10～18)×109/L，中心粒细胞百分比75%～85%；C-反应蛋白8～25 mg/L；便常规见白细胞(++)2例，脓细胞(+)1例，潜血(+)1例。④2例主要表现为哭闹、吃奶少、呕吐、腹胀，均为新生儿，其中1例发热(体温38℃)，1例体温降低(体温35℃)，查体见精神反应差，腹胀，腹壁静脉显露，肠鸣音减弱。查血白细胞分别为10×109/L、20×109/L，中性粒细胞百分比分别为75%、85%；C-反应蛋白分别为 20 mg/L、35 mg/L；立位腹部X线片可见气-液平面。⑤2例因支原体肺炎予以阿奇霉素静脉滴注治疗，早期无腹痛，治疗3～4 d后出现恶心、腹痛。查血白细胞分别为10×109/L、20×109/L，中性粒细胞百分比分别为75%、85%；C-反应蛋白分别为8 mg/L、15 mg/L。⑥1例因面、颈部出现荨麻疹1 d就诊皮肤科，抗过敏治疗后皮疹一过性消退，第2日又出现，就诊儿科查血白细胞20.2×109/L，中性粒细胞百分比89%；C-反应蛋白12.6 mg/L。查体见咽部无充血，扁桃体无增大，心肺无异常，腹部平软，麦氏点轻微压痛。

1.3误诊情况 本组误诊时间10 h～6 d，平均2.5 d；误诊为肠系膜淋巴结炎6例，误诊为急性胃肠炎4例，误诊为食物中毒3例，误诊为肠梗阻、药物不良反应各2例，误诊为过敏性皮炎1例。

1.4诊断与治疗 ①6例误诊为肠系膜淋巴结炎的患儿予退热、抗感染、止咳等治疗，上呼吸道感染症状减轻而腹痛无缓解，仔细查体见右下腹有压痛及反跳痛，睡眠时查体(部分患儿给予药物镇静)见右下腹压痛时有肢体蜷缩等保护性反应，面部有痛苦表情。复查血常规、C-反应蛋白等相关指标水平较前升高。复查腹部超声较前有明显改变，即3例阑尾增粗，直径7～12 mm，阑尾腔增大，内呈低回声，脐右侧、回盲部周围见增大淋巴结，最大为7 mm×14 mm；1例阑尾增大增粗，直径约11 mm，纵轴呈“腊肠样”，短轴呈“同心圆”征，管壁结构尚清晰，血流信号增多，腔内见透声差的液性暗区；1例右下腹阑尾区的阑尾图像未探及，回盲部、右侧髂窝见9 mm液性暗区；1例仅脐右侧、盲肠周围见增大淋巴结。诊断为急性阑尾炎，给予手术治疗，术后病理检查证实为急性单纯性阑尾炎4例，急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎伴穿孔各1例。②4例误诊为急性胃肠炎的患儿给予抗感染、补液治疗12～48 h病情无好转，患儿烦躁难以安抚，腹痛加剧，精神差，睡眠时查体见右下腹压痛、反跳痛、腹肌稍紧张。腹部超声检查示：1例阑尾增粗，直径7 mm，阑尾腔增大，内呈低回声，肠间见少量积液；2例阑尾区未探及阑尾影像，回盲部、盆腔见7～10 mm液性暗区；1例右下腹阑尾区的阑尾图像未探及，阑尾区见一边界不清的混合回声包块，液性暗区为主，散在小的强回声伴声影。确诊为急性阑尾炎，给予手术治疗(1例阑尾周围脓肿伴穿孔先行保守治疗，经抗感染、补液、中药调理、微波治疗20 d好转出院，2个月后病情复发再次入院行手术治疗；1例小于2岁患儿转外院行手术治疗)，术后病理检查证实为急性化脓性阑尾炎2例，急性坏疽性阑尾炎、阑尾周围脓肿各1例，其中3例伴穿孔。③3例误诊为食物中毒的患儿予抗感染、补液、支持治疗，症状无好转，腹痛加剧，仔细查体见右下腹压痛固定，部分患儿出现反跳痛、腹肌紧张。腹部超声检查示：2例阑尾区未探及阑尾影像，肠间、右侧髂窝可见8～10 mm的液性暗区；1例腹部超声未见明显异常。考虑急性阑尾炎，给予手术治疗(1例小于2岁患儿转外院行手术治疗)，术后病理检查证实均为急性化脓性阑尾炎，其中2例伴穿孔。④2例误诊为肠梗阻的患儿予禁食、抗感染、补液支持治疗，症状无好转，高度怀疑急性阑尾炎、脓毒症转上级医院诊治，随访均确诊为急性化脓性阑尾炎伴穿孔在外院行手术治疗。⑤2例误诊为药物不良反应的患儿于阿奇霉素静脉滴注结束后腹痛无缓解，查体见麦氏点有压痛、反跳痛。腹部超声检查示：1例阑尾增粗，直径8 mm，阑尾腔增大，内呈低回声，肠间见少量积液；1例未见明显异常。考虑急性阑尾炎行手术治疗，术后病理检查证实为急性化脓性阑尾炎、急性单纯性阑尾炎各1例。⑥1例误诊为过敏性皮炎的患儿查血常规异常，麦氏点轻微压痛，腹部超声检查未见明显异常，怀疑急性阑尾炎，后麦氏点压痛明显，遂行手术治疗，术后病理检查证实为急性单纯性阑尾炎。

2 讨论

2.1临床特点 引起小儿急性阑尾炎的原因繁多，主要为阑尾腔梗阻、细菌感染、血流障碍等。阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟[1]。小儿免疫系统发育不成熟，罹患上呼吸道感染、扁桃体炎、胃肠炎等疾病时会导致肠系膜淋巴结增大、阑尾壁反应性肥厚，加之小儿阑尾淋巴组织丰富、肌层组织少、管壁薄，阑尾反应性肥厚使血流受阻诱发炎症或坏死；若小儿消化道感染或其他部位感染时，细菌移行侵犯阑尾造成阑尾炎症反应、充血、水肿，管壁变得脆弱，阑尾腔内压力稍增高即可造成阑尾坏死及穿孔；如阑尾腔被粪石、寄生虫等堵塞时，内容物流出不畅，可造成阑尾感染、坏死、穿孔。此外，小儿大网膜短而薄不能覆盖阑尾，穿孔后易造成感染扩散，引起腹膜炎、中毒性休克、肠粘连、腹腔脓肿等严重并发症，亦是造成小儿阑尾炎病情重、病死率高的主要原因。

2.2误诊原因分析 小儿急性阑尾炎误诊原因多种多样，考虑与以下因素有关：①缺乏特异性临床表现，或合并其他疾病时掩盖了阑尾炎的症状。急性阑尾炎具有的发热、呕吐、腹痛3大主要症状往往是许多其他疾病所共有的表现[6]。谢祖容等[7]报道45例小儿急性阑尾炎，出现转移性右下腹痛12例。马新生等[3]报道误诊为其他疾病的小儿急性阑尾炎149例，只有1例出现转移性右下腹痛。本文18例均无转移性右下腹痛。误诊为肠系膜淋巴结炎6例，是因为先入为主只考虑了原发病或常见病，忽略了小儿阑尾炎的发病特点，加之上呼吸道感染可以诱发急性阑尾炎，而急性阑尾炎才是需要尽快治疗的主要疾病，患儿最初给予对症治疗后腹痛无缓解，仔细查体见右下腹有固定压痛及反跳痛，部分患儿复查腹部B超提示阑尾炎可能，后行手术治疗，最终明确诊断。临床急性阑尾炎误诊为上呼吸道感染、肠系膜淋巴结炎的概率较大。马新生等[3]报道149例急性阑尾炎，其中51例误诊。吴爱勤[8]报道13例急性阑尾炎，其中7例误诊。此外，急性阑尾炎易误诊为急性胃肠炎或食物中毒。部分小儿急性阑尾炎的临床表现是发热、呕吐、腹痛、腹泻，与急性胃肠炎或食物中毒的表现极为相似，并且血常规、便常规检查结果也相似，易误诊。本组误诊为急性胃肠炎4例，误诊为食物中毒3例，7例最初均忽略了患儿腹痛，查体不仔细，未发现明显阳性体征，早期未行腹部超声检查，后病情加重，腹痛明显，查体出现右下腹固定压痛、反跳痛、肌紧张，腹部超声检查异常，最终确诊为阑尾炎。喇旭[9]报道42例不典型阑尾炎，其中误诊为急性胃肠炎13例。王建玲和张忠平[10]报道68例急性阑尾炎，误诊为急性胃肠炎44例。周界志[11]报道31例阑尾炎，误诊为胃肠炎及痢疾13例。本组2例因在阿奇霉素静脉滴注时出现腹痛，故误诊为药物不良反应，病初未仔细查体，后发现麦氏点压痛固定，遂确诊为阑尾炎，提示临床遇及患儿出现腹痛或婴幼儿出现不明原因哭闹不安，要考虑到急性阑尾炎的可能，仔细鉴别，防止误漏诊。本文误诊为过敏性皮炎1例，该患儿无腹痛，因血常规显示感染征象，查体麦氏点轻微压痛，住院后观察麦氏点压痛明显才得以确诊，术后抗感染治疗后过敏性皮炎亦痊愈，考虑患儿皮肤过敏可能是阑尾感染产生的炎性物质吸收入血所致。新生儿急性阑尾炎临床发病率极低，仅占小儿阑尾炎的0.04%，为罕见的特殊类型阑尾炎[12-17]，临床误诊率高，有学者报道其误诊率可达90%以上[4-5]。本组2例均误诊为肠梗阻，转外院行手术治疗后确诊。②不能准确表达临床症状，查体不配合。婴幼儿不能使用言语表达或表达不准确，使家长及医师不能了解患儿的主要痛苦、疾病的演变过程，进而误诊。本组4例年龄<2岁，临床表现为哭闹不安、发热、呕吐、腹胀、吃奶少、精神差等症状，查体不配合，医师不能有效判断压痛点、反跳痛、肌紧张等情况，造成了误诊。③对急性阑尾炎认识不足，低估了发病率。患儿家长及部分医师认为小儿发生急性阑尾炎的可能性小，特别是婴幼儿，导致出现症状方就诊，加之医师采集病史不细致、不全面，导致误诊。④诊断思路不开阔，先入为主意识强，未认真进行鉴别诊断。部分医师对急性阑尾炎认识不足，遇及哭闹不安、发热、呕吐等症状的患儿时，只考虑到儿科常见病，如肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎等，未考虑到少见病，没有进行仔细鉴别诊断及动态观察，故而误诊。⑤查体不仔细。右下腹麦氏点压痛是阑尾炎的典型体征，但由于小儿盲肠移动度大，压痛部位可以偏内、偏上，加之腹肌发育不健全，即使出现腹膜炎，腹肌紧张也不明显，又因为患儿年龄小，对医师有恐惧心理，查体多不配合，哭闹时更不能准确表述压痛部位，常出现假阴性体征[8]，导致误诊。⑥未能充分做好医技检查。医技检查对于小儿急性阑尾炎诊断非常重要。本组首诊6例行腹部超声检查，治疗2～5 d时16例进行了腹部超声检查或复查(2例新生儿未做)，11例出现了急性阑尾炎的直接或间接影像学表现，部分患儿进行实验室检测发现感染相关指标水平升高也有助于诊断。⑦对症治疗药物使用不合理。急性阑尾炎患儿使用退热药、解痉药会使腹痛暂时缓解，进而影响病情观察，增加误诊率。本组10例使用过退热药，2例使用过解痉药，延长了误诊时间。

2.3防范误诊措施 针对上述误诊原因，笔者认为临床应做好以下几点：①重视病史采集及病情动态观察。询问知晓患儿病史的家长，做到真实详尽，不遗漏重要信息，特别是病情演变过程。根据本组误诊病例分析及复习相关文献[8-10,18]，发现小儿腹痛主要原因为肠系膜淋巴结炎、急性阑尾炎、急性胃肠炎，因上述疾病症状类似，易误诊或双向误诊。本组误诊疾病也以肠系膜淋巴结炎及急性胃肠炎最多见，如果接诊医师能够动态观察病情变化，及时进行鉴别诊断，可以大大降低误诊率。②重视查体，注意不同部位、不同时间进行对比观察。对于查体不配合的患儿可在睡眠时进行(可使用药物镇静)，这一点对不能诉说腹痛的婴幼儿尤为重要。本组5例在睡眠时查体发现了右下腹固定压痛。③完善医技检查。血常规、C-反应蛋白、腹部B超、腹部CT等检查有助于急性阑尾炎的诊断，但阴性结果不能排除急性阑尾炎，必要时可多次复查。急性化脓性阑尾炎超声检查常见阑尾增大、腹腔积液、阑尾周围脓肿，超声图像典型，超声诊断符合率较高，而急性单纯性阑尾炎超声图像不典型，误漏诊率高[15-16]，加之影像科医师的水平、机器的分辨能力、肠腔内的气体干扰及患儿的配合程度等均会影响检查结果，故检查结果阴性不能轻易排除阑尾炎。夏禹等[19]报道腹部CT检查对于急性单纯性阑尾炎的诊断优于超声检查。提示临床怀疑阑尾炎而超声检查阴性时，可行CT检查辅助诊断。④多学科合作、尽早会诊。小儿急性阑尾炎延误诊断易导致穿孔，从发病到穿孔时间为36～48 h，穿孔率高于65%[20]，因此，对于疑诊急性阑尾炎的患儿，一定要仔细查体、严密观察、完善医技检查，尽早请外科及影像科会诊，明确诊断。⑤不轻易使用止痛药、解痉药，必要时可行腹腔穿刺、腹腔镜检查或剖腹探查，以防误漏诊。

综上，小儿急性阑尾炎临床表现多种多样，要细心地询问病史及查体，正视医技检查的重要性和局限性，认真做好鉴别诊断，以降低误诊率。