椎管内肿瘤误诊为腰椎间盘突出症临床分析

张贵棋，赵迎风

椎管内肿瘤是脊柱骨科及神经外科常见病及多发病，占神经系统肿瘤的10%～15%[1]。椎管内肿瘤临床表现与肿瘤在椎管内的生长部位及其大小有密切关系，早期临床表现无特殊性，症状不典型，易与其他疾病混淆[2]。腰椎间盘突出症和椎管内肿瘤均可产生腰腿痛症状，当椎管内肿瘤误诊为腰椎间盘突出症时易延误治疗[3]。此外，椎管内转移瘤若侵犯腰部椎管，亦可引起腰痛及下肢神经症状、体征，易误诊为腰椎间盘突出症，延误原发病治疗[4]。望都县医院2017年1—12月收治胸椎椎管内肿瘤及椎管内转移瘤各1例，病初均误诊为腰椎间盘突出症，现回顾性分析2例临床资料，分析误诊原因，探讨防范误诊措施，以减少误诊误治的发生。

1 病例资料

【例1】男，62岁。因腰痛伴左下肢疼痛麻木3个月，右下肢疼痛麻木1个月入院。3个月前无明显诱因出现腰痛及左下肢疼痛麻木，未重视且未行任何治疗。1个月前劳累后出现腰痛伴双下肢疼痛麻木，平卧休息后缓解，久坐、久站后症状加重，遂来门诊诊治。查体：生命体征平稳。意识清楚，步态不稳，脊椎直，腰椎生理弧度变浅，腰部活动度为前屈30度、后伸5度、左右侧弯各10度；直腿抬高试验及加强试验为左40度(+)、右60度(+)，左小腿内外侧皮肤感觉减退，双足踇趾背伸肌力减退，第3～5腰椎左侧棘突旁压痛(+)，叩击痛(+)，无下肢放射痛，腱反射(++)，病理征(-)，余查体未见异常。行腰椎MRI检查示：腰椎退行性改变，第4腰椎椎体略前移；第3～4腰椎、第5腰椎～第1骶椎的椎间盘轻度突出，腰椎间盘变性，遂以腰椎间盘突出症收入院，给予物理治疗、减轻神经根水肿、营养神经等治疗1周，疼痛有所缓解，但双下肢乏力、麻木明显加重，并自觉腹部有束带感。再次查体示：中下部腹壁反射减弱，脐水平以下皮肤浅感觉减退。因患者病情进展较快，症状与腰椎影像学诊断不符，故考虑胸椎病变，行胸椎MRI检查示：第10～11胸椎椎管内髓外硬膜下占位性病变，考虑神经性肿瘤可能；胸椎退行性变。修正诊断为第10～11胸椎椎管内肿瘤，完善术前准备，行后路第10～11胸椎椎管内肿瘤切除术、Cage椎间植骨融合术、椎弓根螺钉内固定术，术后病理检查证实为胸椎椎管内肿瘤(良性神经鞘瘤)。术后患者腰痛伴双下肢疼痛麻木症状明显缓解，术后1个月症状消失，随访至今病情未复发。

【例2】男，61岁。因腰痛及右下肢疼痛麻木1年，加重2周入院。1年前无明显诱因出现腰痛及右下肢疼痛麻木，就诊外院行CT检查示第4～5腰椎椎间盘突出，诊断为腰椎间盘突出症，给予物理治疗、减轻神经根水肿、营养神经等治疗，症状改善不佳。2周前腰痛及右下肢疼痛麻木加重，夜间平卧时疼痛明显，咳嗽、打喷嚏、深呼吸或用力时可加剧疼痛，保守治疗无效，为求进一步诊治就诊门诊。查体：生命体征平稳。体型略消瘦，强迫体位，痛苦表情；气管居中，甲状腺无增大；心肺查体无异常，肝脾肋下未触及；腰部活动受限，腰部压痛(+++)，叩击痛(+++)，右下肢放射痛(+)，右下肢直腿抬高试验(+)，右小腿外侧感觉稍减退，膝反射、踝反射均(+)，病理征未引出。常规实验室检查未见异常。腰部X线检查示：腰椎退行性变，腰椎密度降低，第4～5腰椎椎间隙变窄；腰部CT检查示：第4～5腰椎椎间隙软组织影向右后突出压迫硬膜囊，侧隐窝狭窄。请专家会诊，综合分析病情，考虑腰椎间盘突出症(重度)，拟行第4～5腰椎髓核摘除术及椎管减压术，术中发现第4～5腰椎椎间隙右侧有一灰暗软组织肿块向后突向椎管腔并压迫硬膜囊和神经根，故完全去除灰暗软组织肿块，切除部分周围椎体和椎板骨质，充分减压，松解神经根，冲洗术野，放置引流管，依次缝合。术后腰部及右下肢疼痛明显缓解，术后病理检查诊断为甲状腺癌骨转移。进一步行颈部CT及放射性核素检查提示甲状腺癌，最终确诊为甲状腺癌椎管内转移，转肿瘤外科行甲状腺次全切除术(乳头状腺癌)及放疗，治疗半年患者死亡。

2 讨论

2.1临床特点 椎管内肿瘤最常见症状为脊髓和神经根受肿瘤侵蚀或压迫而引起疼痛和神经功能障碍[5-6]。胸椎椎管内肿瘤病初可表现为下肢麻木、无力、僵硬、胸闷、腹胀，胸腹部可有束紧感或束带感[7]。50%的椎管内肿瘤患者有间歇性跛行，行走一段距离后症状加重，需弯腰或下蹲片刻方可继续行走；20%的椎管内肿瘤患者伴下肢疼痛，疼痛多不严重，大小便障碍出现较晚[2]。椎管内肿瘤病情较重者出现站立或步态不稳，需持双拐或扶墙行走，严重者出现截瘫[8]。胸椎椎管内肿瘤患者可出现相应脊髓节段的感觉运动功能障碍、步态不稳、肌张力升高、生理性反射亢进，出现病理性反射甚至截瘫。本文例1即3个月前出现腰痛及左下肢疼痛麻木，1个月前劳累后出现腰痛伴双下肢疼痛麻木，平卧休息后缓解，久坐、久站后症状加重；查体示：步态不稳，左小腿内外侧皮肤感觉减退，双足踇趾背伸肌力减退，腱反射亢进，基本符合胸椎椎管内肿瘤的临床特点。椎管内转移瘤是其他部位肿瘤播散到椎管腔，压迫脊髓，引起神经症状和体征的一种肿瘤，发病率尚不清楚，来源确定亦较为困难，约占总椎管内肿瘤的4%[9]。椎管内转移瘤可发生在髓内或髓外，但绝大多数发生在硬膜外，部分可侵犯脊椎骨质引起压缩性骨折[10]。椎管内转移瘤的临床表现无特异性，只有出现脊髓压迫症状时患者方就诊。由于椎管内转移瘤多数在硬膜外呈浸润性生长，易侵犯脊神经根产生神经根性疼痛，亦可因咳嗽、打喷嚏、深呼吸或用力时加剧疼痛，且夜间平卧疼痛明显[11-12]。本文例2于1年前出现腰痛及右下肢疼痛麻木，2周前症状加重，夜间平卧时疼痛明显，咳嗽、打喷嚏、深呼吸或用力时加剧疼痛；查体示：腰部活动受限，压痛、叩击痛阳性，膝反射、踝反射亢进，符合椎管内转移瘤的临床特征。

2.2误诊原因分析 例1因腰痛伴双下肢疼痛麻木就诊，查体发现其存在腰椎神经根压迫体征，且临床腰椎间盘突出症较为多见，故首诊医师优先考虑行腰椎MRI检查，根据检查结果，初诊为腰椎间盘突出症，并未考虑胸椎病变。虽然本例早期疼痛及麻木症状与MRI检查所示的椎间盘严重程度不相符，但接诊医师并未进一步探究病因，直至病情进展，乏力、麻木症状进展性加重，并出现腹部束带感后才改变诊疗思路，考虑胸椎病变，加行胸椎MRI检查发现第10～11胸椎椎管内髓外硬膜下占位性病变，行手术治疗并经术后病理检查明确诊断。例2因腰痛及右下肢疼痛麻木就诊，原因为肿瘤转移灶侵犯右侧神经根，引起腰部疼痛及右下肢放射症状，与腰椎间盘突出症的表现相似，加之多次影像学检查均提示腰椎间盘突出，并未发现椎体或椎板破坏，使得接诊医师易给出腰椎间盘突出症的诊断，未与引起腰腿痛的其他疾病相鉴别，导致误诊的发生，直至行手术治疗时发现第4～5腰椎椎间隙右侧有一灰暗软组织肿块向后突向椎管腔并压迫硬膜囊和神经根，术后病理检查诊断为甲状腺癌骨转移，并进一步行颈部CT及放射性核素检查提示甲状腺癌，最终确诊为甲状腺癌椎管内转移。

2.3防范误诊措施 ①详细询问病史，仔细查体：仔细查体是避免误漏诊的重要措施。虽然椎管内肿瘤的早期症状不明显，但是其对运动、感觉神经的压迫症状可随病情进展逐渐出现，熟悉神经分布区域，了解对应压迫节段症状可有效避免误漏诊。此外，当临床症状及体征与当前诊断不相符时，应详细询问病史，必要时请相关科室会诊[13]。②综合分析病情，认真鉴别诊断：当患者症状与影像学检查结果不符时，应考虑其他导致此类症状的疾病。若患者出现明显胸椎病变症状，如腹部感觉障碍时，要及时调整诊疗思路[14]。③加强认识，及时行相关医技检查：临床医师应加强对椎管内肿瘤的认识，若依据病史及临床症状、体征不足以给出诊断时，应加行必要的医技检查，如MRI平扫或增强扫描甚至病理检查以辅助诊断[15]。

2.4治疗及预后 手术切除是治疗椎管内肿瘤有效的方法。因多数椎管内肿瘤为良性肿瘤，预后较好，若为恶性肿瘤早期手术治疗也可改善症状，延长生存期，故椎管内肿瘤一旦明确诊断应尽早手术，行肿瘤全切除术或次全切除术的患者可获得较为满意的治疗效果[16]。本文例1为良性肿瘤，预后较好；例2为恶性肿瘤，术后仅存活半年。此外，椎管内肿瘤切除术应注意以下事项：①手术应在显微镜下进行，以最大程度保护相关神经及血管[17]；②术前根据MRI检查结果明确肿瘤的数目、部位、大小及范围，以力争完全切除肿瘤[18]。

综上，临床遇及腰痛、下肢疼痛、麻木等症状类似腰椎间盘突出症且给予对症处理症状未见好转的患者时，应考虑到椎管内肿瘤的可能，认真分析病情、详细询问病史、仔细鉴别诊断、开拓诊断思维、及时行MRI检查可避免误诊。