102例维持性血液透析老年患者自体动静脉内瘘首次穿刺成功的护理体会

庞梦琳

山东第一医科大学第一附属医院血液净化中心，济南250014

血液透析是慢性肾功能不全尿毒症期患者重要的替代治疗方式之一，而自体动静脉内瘘作为维持性血液透析患者的永久性血管通路，是最便捷安全的透析通道，对保证患者的存活率以及提高其生活质量有着非常重要的意义［1］。老年人因生理因素和疾病因素的影响，血管条件相对较差，建立血管通路受到限制，因此动静脉内瘘穿刺是对护士操作技术的严峻考验。穿刺失败极易引起对血管的损伤，导致出血和皮下局部血肿，最终造成内瘘早期失败及使用寿命减短［2］，严重影响患者生存质量。熟练、正确的穿刺技术是保护内瘘、确保内瘘使用寿命的必要条件［3］。2018～2019 年，我们对102 例老年尿毒症患者在维持性血液透析前行自体动静脉内瘘穿刺，均在首次即穿刺成功，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

共102 例老年尿毒症患者在维持性血液透析前自体动静脉内瘘需行首次穿刺，男67例、女35例，60～64 岁24 例、65～69 岁34 例、70～75 岁32 例、>75岁12例。尿毒症原发病包括糖尿病肾病所致58例、高血压所致17 例、慢性肾小球肾炎所致14 例、其他所致13例。其中前臂桡动脉-头静脉端侧吻合标准内瘘97例、上臂肱动脉-头静脉端侧吻合高位内瘘5例。内瘘启用时间5～12 周、平均56 d，均在首次即穿刺成功。根据肖光辉等[4]制订的血管复杂程度半定量分级标准，分为复杂疑难血管36 例、低难度血管66例。

2 穿刺方法

2.1 复杂疑难血管的穿刺方法 前臂桡动脉-头静脉标准内瘘和上臂肱动脉-头静脉高位内瘘均采用传统穿刺法。对于内瘘血管半定量分级为0级、1级或疑难血管者，均由具有15年以上穿刺经验的两位高年资护士配合，一人负责穿刺，一人负责回抽注射器。操作步骤：①内瘘针用生理盐水进行预充，内瘘针止血夹开放，旋下针尾无菌帽，接5 mL 无菌注射器备用；②评估内瘘情况，选择距离自体动静脉内瘘吻合口至少3 cm 处为穿刺点；③戴无菌手套，铺无菌治疗巾，消毒穿刺部位；④左手拇指和食指固定皮肤和血管，右手持穿刺针针翼，保持针尖斜面朝上，根据血管深度和走向选择合适角度，穿刺护士凭经验判断穿刺是否成功，另一名反复抽回血通畅即穿刺成功，若不通畅需穿刺者重新调整穿刺位置或调整进针长度，直到抽回血通畅方可确定穿刺成功；⑤固定穿刺针，连接动静脉管路。

2.2 低难度血管的穿刺方法 对于内瘘血管半定量分级为2 级、3 级的低难度血管者也采用传统穿刺法，但内瘘针不进行生理盐水预充，由年轻护士在高年资护士的指导下完成穿刺。操作步骤：①内瘘针不进行生理盐水预充，内瘘针止血夹开放，旋紧针尾无菌帽；②评估内瘘情况，选择距离自体动静脉内瘘吻合口至少3 cm 处为穿刺点；③戴无菌手套，铺无菌治疗巾，消毒穿刺部位；④左手拇指和食指固定皮肤和血管，右手持穿刺针针翼，保持针尖斜面朝上，根据血管深度和走向选择合适角度，穿刺者需根据经验判断穿刺是否成功，若穿刺针针管内有回血即穿刺成功，若无回血需重新调整穿刺位置或请求高年资护士技术支持直至见回血，方可确定穿刺成功；⑤固定穿刺针，连接动静脉管路。

3 护理体会

3.1 自体动静脉内瘘成形术围术期注意事项

3.1.1 尽早开始对上肢血管的保护 慢性肾脏病起病隐匿，患者出现高血压、浮肿、饮食不振、眼底出血、贫血等症状就医时，肾脏病多已进展到4 期或5期，达到血液透析的标准。内瘘需4～12 周成熟期，中心静脉置管是绝大部分首次透析患者选择的血管通路之一。为避免置管带来的弊端，应从确诊慢性肾脏病3期即开始进行上肢血管的保护，包括：①住院患者需医师下达保护手术侧肢体血管的医嘱，并戴警示手环；②避免手术侧上肢静脉输液，避免留置留置针、锁骨下静脉置管或中心静脉导管等；③对血管条件差的患者，可提前进行握臂锻炼；④对上肢皮肤病变可提前干预治疗。

3.1.2 评估既往史 询问有无糖尿病、中心静脉穿刺置管史、心脏起搏器安装史、外周血管疾病、尿毒症合并晚期肿瘤、吸烟史、外伤史、精神疾病、惯用手、既往血管通路失败史等。

3.1.3 评估血管状况 采用Allen试验判断上肢前臂是否适宜内瘘手术。行双上肢血管B 超、造影等物理检查，判断动静脉系统的深浅、走行、弹性、血管连续性、有无狭窄、沿血管走向周围组织有无瘢痕、有无血肿、有无静脉炎、上肢有无水肿、粗细有无差异等。《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》建议，首次行自体动静脉内瘘成形术的最小动脉内径应≥1.5 mm，静脉内径≥2 mm［5］。

3.1.4 合理选择建瘘血管 经过一系列评估，凡符合自体动静脉内瘘成形术最小动静脉内径标准的病例，均需按照外周-中心优先顺序建立内瘘。一般来说，先由非惯用手的拇指根部行鼻烟窝内瘘开始，然后行桡动脉-头静脉腕部内瘘。因前臂皮下组织层薄，皮肤紧致，内瘘形状可视，触摸感强，血管较表浅、直、固定、分支少、易穿刺、拔针后易固定按压物，因此桡动脉-头静脉腕部内瘘称之为“标准内瘘”，被誉为“金标准”。我国血管通路专家共识和欧美日本血管通路指南［6～9］均建议腕部桡动脉-头静脉内瘘（RCAVF）是首选的血液透析用血管通路；其次是中前臂桡动脉-头静脉内瘘。如果前臂内瘘不通，再行肘部头静脉内瘘或转位的贵要静脉内瘘。在标准内瘘及其他转位内瘘无法完成情况下，最后可考虑肱动脉和头静脉或其他静脉吻合的高位内瘘。

3.1.5 术后宣教和观察 术后宣教和观察对于术后内瘘的成熟具有重要作用。①早期观察是否发生并发症，如出血、血栓形成、肿胀手、窃血综合征、高输出性心力衰竭等。出现异常时应及时通知医生，保持患者内瘘的通畅。②嘱患者术后抬高患肢1～3 d局部制动，3 d后可轻微活动手指，在术后10 d左右确认切口无渗血和感染情况且愈合情况良好后，可嘱患者做“健瘘操”，14 d拆线后可进行束臂锻炼。③禁止内瘘侧肢体提重物、测血压、输液等。④禁止压迫患肢。⑤每天触、听、视诊，出现异常及时汇报。⑥透析间期体质量增长小于1 kg 时，应避免透析过程中低血压造成内瘘闭塞。⑦保持局部清洁干燥。⑧根据血压情况调整降压药用量。⑨教会患者内瘘自我维护的方法及出现异常的处理方法。

3.2 自体动静脉内瘘成熟后、穿刺前注意事项 内瘘手术后经过4～12 周的成熟期，最好的穿刺时机为8～12 周，特殊情况也要至少4 周的内瘘成熟期后［10］。使用JMS17G 内瘘穿刺针开始穿刺，如果采用日本美德医疗17G Supercath CLS 套管针，可提前至术后2～3 周，需手术医生和透析室专科护士评估后，确认内瘘已成熟方可穿刺。成熟内瘘可穿刺标准：①内瘘伤口愈合，皮肤完好；②血管扩张均匀有弹性；③内瘘处听诊杂音清；④手掌心轻触内瘘处有震颤［11］。

3.3 自体动静脉内瘘穿刺前注意事项

3.3.1 合理安排护士班次 护士长根据需自体动静脉内瘘首次穿刺患者的情况，尽量安排在白天透析，上午、下午各有两名高年资护士在岗，并配备一定数量的年轻护士。高年资护士具备穿刺经验丰富、评估到位、心理素质好等优势，在积极应对突发状况和遇到疑难复杂血管时，能够及时提供技术支持，以确保患者安全，并减轻穿刺失败给患者带来的痛苦，同时也对年轻护士起到传、帮、带的作用。

3.3.2 积极进行心理护理 内瘘穿刺前，需向患者讲解内瘘的重要性，鼓励患者与医护人员配合，共同保持内瘘血管的通畅，减少并发症的发生；告知患者首次穿刺由护士长或有穿刺经验的高年资护士进行穿刺或陪伴，消除紧张、恐惧心理，取得患者信任积极配合治疗。

3.3.3 评估内瘘状况 穿刺前患者签署《内瘘穿刺知情同意书》，告知患者可能存在的风险和并发症。责任护士通过视、听、触诊进行评估。视诊内容包括观察内瘘瘘体段及流出段血管的直径、走行，有无侧支、有无可供穿刺的血管；血管的局部扩张、局部血管的迂曲塌陷、局部皮肤有无破溃、红肿、瘢痕、硬结等；内瘘侧肢体的甲床、手指、掌背部颜色；颜面部、肩颈、胸壁有无浅表血管的扩张。对血管的显露程度做半定量分级：3 级，不需要对血管的近心端加压，血管已清晰显露，高出皮面；2 级，不需要对血管的近心端加压，血管可见，但不高出皮面；1 级，需要对血管的近心端加压，血管可见；0 级，即使对血管的近心端加压，血管仍不可见［4］。触诊内容包括摸清血管的走向、弹性、粗细、深浅、震颤强度、皮温等。听诊内容包括用听诊器沿内瘘血管听血管杂音大小、音调、有无侧支循环等。最后进行自体动静脉内瘘抬臂试验和搏动增强试验，评估完毕，责任护士需同护士长或有穿刺经验的高年资护士共同评估，商定最佳穿刺方案，标记最佳穿刺点，拍照存档并登记。

3.4 自体动静脉内瘘穿刺注意事项

3.4.1 穿刺人员的选择 对2 级、3 级血管，可由5年以下穿刺经验的年轻护士并在有15 年以上穿刺经验的高年资护士指导下进行穿刺；对1 级、0 级血管和疑难血管，需由穿刺经验丰富的高年资护士亲自穿刺，并需另一名有穿刺经验的高年资护士配合。3.4.2 穿刺角度的选择 首次自体动静脉内瘘穿刺建议选择小号（17～18 号）穿刺针。根据血管的深浅决定进针角度，对血管较深者以30°～45°角进针，对血管较浅者以10°～20°角甚至平行进针，对血管较滑者需拇指和食指分开固定内瘘血管进行穿刺。NKF-K/DOQI 血管通路的临床实践指南推荐的是以25°角穿刺［12］。薛丽娜等［13］研究认为，以30°～45°角的大角度进针，能减轻患者的疼痛。付静［14］总结认为，以30°～40°角并且针尖斜面向左进针，能减轻穿刺痛并提高穿刺成功率。角度小增加了穿刺针沿皮肤表面拖动切割血管边缘的风险，角度大则增加了穿透血管下壁的风险，所以穿刺前需要综合评估，以确定最佳的进针角度。

3.4.3 穿刺后的处理 穿刺成功患者上机后，责任护士对内瘘穿刺的具体位置、内瘘的血流量、动静脉压力、跨膜压进行拍照并上传至科室“自体＆移植物动静脉内瘘管理群”，向管理群内全员告知患者首次穿刺时的注意事项，医生根据照片中的压力情况对患者随访。有穿刺失误的护士需填写《穿刺失误登记表》，根据穿刺失误率由手术医生、穿刺护士共同讨论穿刺失败的原因，确定最佳穿刺方案和护士排班。

3.5 科室培训事项 定期组织科室培训，从血管的生理解剖、手术方式、手术并发症、穿刺、维护、固定等方面，为全科护士举行理论授课并进行严格考核，等待考核合格后方可进行穿刺。定期举办血管通路研讨班，邀请全国知名专家授课，详细讲解疑难复杂内瘘的手术、并发症的处理、一体化的管理等。每年派送1～2 名护士参加全国或全省血液净化专科培训班，护士结业后给全科护士传达学习内容、最新的专科技术、最前沿的学术理念等，为科室的发展提供可借鉴之处。

4 结论

自体动静脉内瘘因方便安全、易穿刺、血流量大、并发症少、使用寿命长等优点，是目前最为理想的永久性通道，在临床上最为常用，被视为尿毒症患者的生命线［15］。为提高内瘘首次穿刺的成功率，自体动静脉内瘘术前准备和术后观察与宣教是内瘘成熟并穿刺成功的前提条件，穿刺时应在护士选择、疑难复杂血管穿刺协作、穿刺成功后的处理、科室培训等方面进行规范严格的控制，以上操作对于保护好自体动静脉内瘘这条老年尿毒症患者的“生命线”，提高患者生活质量，延续患者生命有重要意义。