2008-2018年广西乡镇卫生院卫生资源配置与服务利用研究

韦小飞，李雪婷，覃娴静，彭 蓉，冯 俊，冯启明，李 贞

(广西医科大学卫生与健康政策研究中心，广西 南宁 530021)

乡镇卫生院集医疗、预防、保健、计划生育工作为一体[1]，在医疗卫生体系三级网络中承担着重要的角色。它不仅是医药卫生体制改革中“保基本、强基层”的工作重点，也是推进我国分级诊疗制度纵深发展，实施基层首诊的重要关口。新医改迄今为止已逾十年，农村地区卫生资源状况改善如何？医疗服务利用是否得到提升？居民“看病难，看病贵”问题是否得到改善？这些问题的解决对推进我国卫生事业的发展有着至关重要的影响。广西作为西部地区，农村卫生资源配置不合理、医疗资源利用率不足以及卫生服务工作者短缺等一系列问题较为凸显[2]。因此，了解广西医改十年以来乡镇卫生院卫生资源和服务利用变化情况，对优化西部地区卫生资源配置、提高农村地区乡镇卫生院服务效率和推进卫生事业的发展有重要意义。

1 资料来源与方法

1.1 数据来源

乡镇卫生院机构数、床位数、每千农村人口乡镇卫生院床位数、每千农村人口乡镇卫生院卫生人员数、诊疗人次和入院人次、广西乡镇卫生院次均门诊费用和人均住院费用来源于2014-2019年《广西卫生和计划生育统计提要》，病床利用情况、乡镇卫生院次均门诊费用和人均住院费用来源于2010-2019年我国卫生健康事业发展统计公报。

1.2 统计学处理

2 结果

2.1 新医改以来广西乡镇卫生院卫生资源配置分析

2.1.1 广西乡镇卫生院数量和床位数量

截至2018年，广西乡镇卫生院数量为1264所，比2008年的1242所增加了22所，年均增长率为0.18%，但占广西医疗机构的比例从2008年的11.89%下降到2018年的9.48%，减少了2.45个百分点。床位方面，广西乡镇卫生院床位数呈增长趋势，从2008年的33,660张增加到2018年的65,227张，增加了31,567张，年均增长率为6.84%，平均每院的床位数增加了21.54张。新医改前后相比，广西乡镇卫生院的机构数量和床位数占全区比例有所减少，乡镇卫生院的机构数和床位数增长速度均慢于全区的增长速度，具体情况见表1。

表1 2008-2018年广西乡镇卫生院机构数及床位数

2008-2018年，广西每千农村人口乡镇卫生院床位数由0.81张增加至1.65张；全国由0.96张上升至1.43张。2015年以前，广西每千农村人口乡镇卫生院床位数较少，但是2016-2018年增长速度较为明显，逐渐高于全国，见图1。

2.1.2 广西乡镇卫生院卫生技术人员变化情况

2008-2018年，广西乡镇卫生院卫生技术人员数由34,028人增长到64,270人，增加了30,242人，年均增长率为6.57%；执业(助理)医师由13,730人增长到18,333人，增加了4603人，年均增长率为2.93%；注册护士由9448人增长到21,644人，增加了12,196人，年均增长率为8.64%，增长最为明显。结合医护比来看，2008 年广西乡镇卫生院的医护比仅为1∶0.69，截至2018年医护比为 1∶1.18。说明新医改以来，广西乡镇卫生院注册护士的增长得到了良好的发展，卫技人员的组成结构不断优化，见表2。

表2 2008-2018年乡镇卫生院卫生技术人员数量

图1 2008-2018年广西每千农村人口乡镇卫生院床位数

2.1.3 广西乡镇卫生院卫生人员学历结构

从表3可以看出，2014-2018年，广西乡镇卫生院卫生人员中本科学历人数增加3269人，年均增长最明显，为17.81%；其次为研究生学历人数，年均增长率为11.04%，增加13人，但其基数过少；大专学历人数增加7184人，年均增长率为6.76%。中专及以下人数减少299人，年均增长率为-0.20%。从学历构成看，5年间乡镇卫生院卫生人员学历构成主要以大专和中专及以下学历人员为主，占卫生人员的90%以上。截至2018年，两者所占比例分别为41.23%和49.75%，研究生学历仅占0.05%，本科学历占比为8.98%。可以看出，乡镇卫生院卫生人员学历整体偏低。

表3 2014-2018年乡镇卫生院卫生人员按学历分组

2008-2018年，广西每千农村人口乡镇卫生院卫生人员数不断增加，由0.96人增加到1.91人，全国每千农村人口乡镇卫生院卫生人员数由1.22人增加到1.49人。从2011年开始，广西的每千农村人口乡镇卫生院卫生人员数水平逐渐高出全国水平，并从2015年出现了明显的增长。可知新医改以来，广西农村卫生人员队伍的建设成效突出，基层卫生人力资源的得到了良好的补充，见图2。

图2 2008-2018年广西每千农村人口乡镇卫生院卫生人员数

2.2 新医改以来广西乡镇卫生院医疗服务利用和医疗费用

2.2.1 广西乡镇卫生院诊疗人次和入院人数情况

由表4可以看出，2008-2016年乡镇卫生院医疗服务量呈上升趋势，诊疗人次增加了1788.49万次，但从2017年开始出现下降，截至2018年仅为4562.15万次。乡镇卫生院诊疗人次占广西医疗机构总诊疗人次的比例呈波动下降的趋势，2013年占比高达32.90%，2018年下降至25.14%。乡镇卫生院的入院人数呈波动增长趋势，11年间增加了23.28万人。但从占比来看，乡镇卫生院入院人数占广西医疗机构总入院人数比例出现大幅度下降，下降了20.14个百分点。

表4 2008-2018年广西乡镇卫生院医疗服务情况 单位：n(%)

2.2.2 广西和全国乡镇卫生院病床利用情况比较

2008-2018年，广西乡镇卫生院的病床使用率高于全国水平，但乡镇卫生院病床使用率整体呈下降趋势，由69.5%下降至59.9%，下降了9.6个百分点；全国乡镇卫生院的病床使用率呈波动增长趋势，由55.8%上升到2017年的61.3%，上升5.5个百分点。平均住院日方面广西低于全国水平，广西乡镇卫生院患者的平均住院日11年间由3.49 d上升到5.30 d，增加1.82 d；全国乡镇卫生院患者的平均住院日由4.44 d上升到6.40 d，增加1.96 d，见表5。

表5 2008-2018年广西和全国乡镇卫生院病床利用情况比较

2.2.3 广西和全国乡镇卫生院病人费用负担情况比较

从表6看出，2008年以来，广西和全国乡镇卫生院次均医疗费用和人均住院费用不断增加，且广西乡镇卫生院患者平均负担的门诊和住院费用低于全国水平，但是广西增长速度比全国水平快。11年来，广西乡镇卫生院患者次均门诊费用从34.79元增长到71.50元，增加32.81元，年均增长率为6.87%；人均住院费用从596.00元增长到1749.8元，增加了1153.8元，年均增长率为11.37%。全国次均门诊费用从42.50元增长到71.50元，增加29.00元，年均增长率为5.34%；人均住院费用从790.80元增长到1834.2元，增加了1043.4元，年均增长率为8.78%。

表6 2008-2018年广西和全国乡镇卫生院病人费用负担情况比较 单位：元

3 讨论

3.1 乡镇卫生院布局不断优化，但床位比重有所下降

2008-2018年，广西乡镇卫生院的数量仅增加了22所，并未出现明显增长。究其原因：一方面是由于乡镇卫生院必须符合区域内的卫生规划，并根据地理位置、辖区人口数量和服务半径等因素进行建设，充分利用现有的医疗卫生资源，避免重复设置；另一方面是因为在《广西壮族自治区农村卫生机构改革与管理实施办法》(桂卫基妇〔2004〕35号)[3]政策要求下，广西对已有的农村公立卫生机构进行了重新整合，使其布局更符合居民就医的便利性。此外，在大型公立医院不断扩张和基层卫生资源还较为紧缺的形势下，乡镇卫生院的发展受到了挤压。

从2013年开始，广西乡镇卫生院床位数量明显增加，从55,526张增加到2018年的65,227张，主要是由于在广西出台的系列基层卫生政策中[4，5]，加大了对乡镇卫生院的投入和建设力度，且2016年开展《广西基层医疗卫生机构能力建设行动计划》(桂政办发〔2016〕185 号)[6]后，乡镇卫生院编制床位数量不断扩张，每千农村人口乡镇卫生院床位数达到1.49张，逐渐高出全国区域的水平。结果提示，在“保基本，强基层”的要求下，乡镇卫生院得到了长足的发展[7]。但是在全区的占比中，乡镇卫生院的床位比重却出现了下降，从2008年的28.44%下降到2018年的25.49%。分析其原因：首先，随着居民消费能力的提升和就医便利性的提高，患者更倾向于在大医院住院以获取更好的医疗服务；其次，由于乡镇卫生院医疗服务提供能力较低和技术设备落后等问题，无法把患者留在基层，导致床位利用不足。

3.2 卫生人员数量增加，但学历结构仍有待优化

广西于2004年开始实施《关于加强农村卫生人才培养和队伍建设的实施办法》(桂卫基妇〔2004〕)36号)[8]，加强了对农村卫生适用性人才的培养，使卫生人员得到了较好的补充。2008-2018年，广西乡镇卫生院卫生技术人员数由34,028人增长到64,270人，增加了30,242人，年均增长率为6.57%。且从2015年开始，每千农村人口乡镇卫生院卫生人员数逐渐超过全国和其他地区，为1.54人。但是执业医师的增长速度(2.93%)明显低于卫技人员(8.57%)和助理护士(8.64%)，出现结构性失衡，这反映出乡镇卫生院医生留存问题较为明显。由于农村卫生机构薪资待遇低、发展前景小等问题，医生在获得工作经验和执业医师证之后，往往会选择到上级医疗机构就业，造成人员流失，从而导致了乡镇卫生院执业医师“难吸引”和“留不住”。

表3结果显示，卫生人员的学历组成情况有了较好的改善。本科学历和大专学历分别增加了3269人和7184人，二者所占比例也分别上升了3.60和4.57个百分点，学历结构向高层次发展。从增量角度分析，从2004年开始，广西不断加大了面向乡镇卫生院的高等医学专科人才培养力度，较好地弥补了本科和大专学历卫生人员的缺口，这是学历结构优化的内生动力。从存量方面分析，2007年广西出台《广西基层医疗卫生单位继续医学教育管理工作指导意见》(桂卫继字〔2007〕12号)[9]，卫生人员通过接受继续教育和培训交流的方式，不断提高自身学历和职业技能，从而使卫生人员质量得到提升，这是学历结构优化的外在因素。但就总体结构而言，2018年大专及以下学历人员数量占卫生人员总数达90.97%，中专(43.11%)及中技人员(41.23%)最多，说明乡镇卫生院卫生人员低学历人员基数大，学历结构仍待优化，医疗服务水平有待提高[10]。

3.3 诊疗量有所提升，但住院费用增长过快，床位利用不足

新医改后，广西乡镇卫生院的诊疗人次有所提升，尤其是在2012年全面实行乡村卫生服务一体化管理和创建规范化乡镇卫生院后，诊疗人次数增幅明显，从4517.33万人次增加到2017年的5005.82万人次，说明农村卫生服务网络的完善大大提高了农村居民医疗卫生服务的可及性。但诊疗人次在2018年出现下滑，说明在实施分级诊疗的背景下，广西“基层首诊”的实施现状不容乐观，病人到基层就诊的现象没有得到改善。此外，乡镇卫生院入院人数增长速度缓慢，11年间在全区占比下降了20.14个百分点，与此同时病床使用率不断降低，说明广西在对乡镇卫生院建设的过程中，出现了床位投入“冗余”现象，住院服务利用跟不上床位数量增长的速度，长此以往则会加剧乡镇卫生院“空床”现象的发生，导致卫生资源的闲置和浪费，同时引发不规范诊疗行为的发生。

此外，广西乡镇卫生院门诊和住院病人的平均医疗费用虽然较低，但两者的增长速度均高于全国水平，尤其是在人均住院费用方面，从2008年的596.00元上涨为2018年的1749.80元，农村居民的医疗费用负担大大加重。排除经济因素和人口老龄化等原因的影响，有研究表明，随着农村居民医疗报销水平大大提升，在政府财政补助不到位的情况下，乡镇卫生院会以“挂床”或过度医疗等方式来增加收入[11]。虽然农村居民的补偿比例提高，但是总体的医药费用却在不断增长，最终导致医保基金负担过重，影响运行的可持续性。

4 对策建议

4.1 适当控制床位数量，提高病床使用率

根据《广西基层医疗卫生机构能力建设行动计划(2016-2020 年)》[12]中有关乡镇卫生院的标准化建设的目标，到2018年，乡镇卫生院床位配置为每千人口1.25 张，而实际情况是广西现有每千人1.65张床位，已远远高出目标，说明存在床位增长过快的问题，应该以辖区内的人口数量和医疗服务需求为导向，合理控制规模，避免床位的不合理增长。此外，要以医联体为抓手，充分发挥乡镇卫生院的三级医疗网点作用，加强县乡一体化管理，促进县级医院、乡镇卫生院和村卫生室的有效衔接，构建流畅双向转诊机制，促进住院病人由上级医院下转至卫生院，提高病床使用率。

4.2 加大对乡镇卫生院医卫生队伍建设，提高医疗服务能力

要以需求为导向，加大医疗卫生人才队伍建设的投入和补偿力度，提高医疗服务能力[13]。首先要保证卫生人员总量的平稳增长，提高“存量”。其次要有所侧重，对于卫生人力资源缺乏的农村地区和贫困地区，要加大政策倾斜力度，充分利用医学教育资源，以全科医生的培养为重点，培育定向免费的医疗卫生人员补齐填平农村卫生人力资源缺口[14]。再次，是对乡镇卫生院现有卫生资源存量进行“提质”，通过优质医疗资源下沉、对口支援等方式，带动乡镇卫生院医疗服务能力的提升。同时，还需加大对乡镇卫生院培训经费的投入力度，为医护人员进行外派学习提供保障，提高医务人员的整体素质，尽可能把常见病、多发病的治疗留在基层，以促进基层首诊政策的实施。

4.3 发挥医保杠杆作用，控制医疗费用的不合理增长

传统的医保支付方式存在着供方诱导需求的缺陷，随着医保补偿水平的提高，乡镇卫生院会因自身的发展需要而产生过度医疗的行为，从而导致医疗费用增长过快，加重群众就医负担，影响医保基金的运行。对此，要加快医保支付方式改革，积极探索并推进按疾病诊断相关分组的付费方式，充分发挥医保的杠杆作用，强化医疗保险的控费功能，形成合理的医保支付标准，促使乡镇卫生院主动控制医疗费用。其次，要规范乡镇卫生院的医疗服务行为，避免“挂空床”、大处方等不规范诊疗行为的出现，加大基金监管力度。通过成本管控，控制医疗费用的不合理增长，降低患者就医负担。