精准化肠内营养管理在口腔恶性肿瘤术后患者中的应用

陈 晴，丁春波，张 峰，张慧琴，徐 斌

中国科学院大学宁波华美医院/中国科学院大学宁波生命与健康产业研究院，浙江宁波 315000

口腔恶性肿瘤患者多数行联合根治术，手术创伤大，时间长，术后患者常因切口疼痛造成咀嚼困难，不能正常进食，同时大手术应激反应引起蛋白质代谢增加，体质量下降，术后营养风险增加，影响术后恢复[1-2]。术后常规置入鼻胃管行肠内营养为患者提供营养支持。目前肠内营养以护士为主导，肠内营养液的量、浓度、频率缺少患者个体差异性，患者的营养需求得不到较好满足[3]。精准营养干预的理念是对个体营养需求进行精准化衡量，监测营养水平的灵敏标记物，制定精准的治疗方案和干预措施，进行安全、高效的个体化营养干预，以达到维持机体健康，有效预防和控制疾病发生发展的目的[4]。基于这个理念，中国科学院大学宁波华美医院口腔科对口腔恶性肿瘤术后患者进行精准化肠内营养管理，并探究其对患者的应用效果，为改善患者营养状况、促进患者早日康复提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究经医院伦理委员会审批通过，患者均知情同意。纳入标准：诊断为口腔恶性肿瘤,并经病理活检确诊；术前未经历化疗、放射治疗；择期行手术治疗，手术方式为肿瘤扩大切除+联合根治术，或行皮瓣修复及气管切开术；术后插鼻胃管进行肠内营养支持，预计肠内营养时间>2周。排除标准：严重腹泻或因腹部手术等原因不能经胃肠道摄食，合并上消化道出血、消化道梗阻、食道胃底静脉曲张，既往有鼻腔或食管手术史。选取2017年1月至2018年12月医院口腔科符合纳入和排除标准的患者80例，按照入院时间分组，将2017年1月至12月入院的患者40例设为对照组，2018年1月至12月入院的患者40例设为观察组。对照组：男22例，女18例；年龄49～72岁，平均(56.55±1.56岁)；体质量41～64 kg，平均(54.05±5.65)kg；舌癌28例，口底癌4例，颊癌6例，软腭癌2例，均未发现远处转移癌；临床分期[5]Ⅱ期28例，Ⅲ期8例，Ⅳ期4例；行皮瓣修复术15例，皮瓣修复术合并气管切开术10例，普通根治清扫术15例。观察组：男26例，女14例；年龄42～76岁，平均(55.75±1.74) 岁；体质量43～71 kg，平均(5.55±6.01)kg；舌癌30例，口底癌3例，颊癌6例，软腭癌1例，均未发现远处转移癌；临床分期Ⅱ期27例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例；行皮瓣修复术18例，皮瓣修复术合并气管切开术9例，普通根治清扫术13例。两组患者年龄、体质量、肿瘤类型、手术方式等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1对照组

实施常规护理，术后遵医嘱消炎、止血，给予营养支持。责任护士根据营养风险筛查2002(Mutritional Risk Screening 2002，NRS2002)[6]对每例患者术后营养情况进行筛查，NRS2002评分≥3分时，报告医生，医生综合判断患者营养状况，给予适当的肠内或肠外营养支持，必要时请营养科介入制定肠内营养支持方案。责任护士遵医嘱于术后第1天为患者行鼻胃管置管，根据《外科护理学》[7]肠内营养标准进行鼻饲流质常规护理。选用营养科配置的全浓度25%膳食匀浆，责任护士用注射器分次缓慢注入，10～20 min内完成，根据患者胃肠道耐受情况逐渐增加，以100 ml为起始量，最多不超过300 ml，6～8次/d，患者可根据自身的需求订膳食匀浆，责任护士每日最后一次鼻饲结束时检查患者的日鼻饲总量，发现患者每日实际摄入量不能满足机体能量需求时，告知患者在胃肠道耐受的情况下适当增加膳食匀浆的订餐量。鼻饲期间观察患者的胃肠道反应，与医生同时监测血糖、电解质及肝肾功能，如有异常及时调整营养方案。肠内营养支持时间2～3周，至医嘱停用胃管置管，患者开始经口进食为止。

1.2.2观察组

在常规护理基础上实施精准化肠内营养管理。

1.2.2.1 成立精准化肠内营养小组

以主治医师、住院医师、责任护士和营养师各1人组成精准化肠内营养小组，并建立微信群，小组成员以微信群及院内短号联系，共同分析患者的病情、肠内营养过程中可能出现的问题及原因，营养师以电子会诊单方式制定精准化的肠内营养处方。每月小组会议讨论肠内营养过程中患者出现的实际问题、存在的不足，通过查阅相关文献及咨询营养专家，持续改进肠内营养管理。

1.2.2.2 实施精准化肠内营养管理

在常规营养筛查基础上，营养师结合主观综合评价法(Subjective Global Assessment，SGA)[8]进行个体化营养评估，通过了解患者身高、体质量、上臂围、肌肉量、直立性水肿程度、有无腹水、近6个月体质量下降情况、膳食摄入情况、消化道症状、体力情况、病变情况、皮下脂肪情况，判断患者营养评估等级，分析存在的营养问题，包括咀嚼吞咽问题、胃肠道耐受情况、切口愈合情况、膳食回顾、食物过敏史及实验室检查结果，结合手术情况及基础疾病，制定个性化营养处方。考虑到口腔恶性肿瘤患者口腔部位手术仅引起进食受限，但未造成胃肠道功能受损，故选用营养泵间断输注方式进行喂养。采用体质量公式计算法估算患者的能量目标值和蛋白质目标值[9]，理想体质量=(身高值-105)kg，每日能量目标值=理想体质量×(25～30)kcal/kg，每日蛋白质目标需要量=理想体质量×(1.0～2.0)g/kg。每日膳食匀浆实际摄入能量=每日膳食匀浆实际摄入总量×(实际浓度/25%)，每日膳食匀浆蛋白质实际摄入量=每日膳食匀浆实际摄入总量×实际浓度×20%。肠内膳食匀浆起始浓度10%，输注速度为200～400 ml/h，根据患者胃肠道耐受情况和活动情况逐渐增加，直至达到患者个体能量目标值的75%以上。责任护士遵医嘱于术后第1天为患者行鼻胃管置管，第1天速度200 ml/h，每次喂养量200～400 ml，每日4～5次，在胃肠道耐受的基础上，术后第3～4天调整至浓度为15%，术后第4～5天速度逐渐提高到300～400 ml/h，每次350～400 ml，每天5～6次，术后第5～6天调整至全浓度25%，达到25%以后，适当添加复合乳清蛋白粉(蛋白质含量90%)，每天2～3次，每次5 g，再根据胃肠道耐受情况逐步增加至蛋白质目标需要量，以满足机体蛋白质的需求。每日乳清蛋白粉添加量目标值=(每日蛋白质目标需要量-每日肠外营养氨基酸供给量-每日肠内营养制剂蛋白质实际总量)/90%。术后第2天开始每天添加水溶性维生素组件2 g至膳食匀浆中，直至肠内营养结束。主治医师及责任护士监督营养处方的实施情况。

1.3 评价方法

由主治医师及责任护士于手术前1 d、手术后7 d、手术后14 d比较两组患者体质量，于手术前1 d、手术后3 d、手术后7 d、手术后10 d、手术后14 d比较血清白蛋白和血清前白蛋白值。清晨起床空腹，由护士采集血液标本送生化检验；患者排空大小便，站在事先经过校正的体质量计秤盘中央待指针稳定后读取数值。血清白蛋白正常参考值为40～55 g/L，血清前白蛋白正常参考值为0.28～0.36 g/L。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料采用均数±标准差表示，多个时间节点的两组间比较采用重复测量方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组体质量比较

随着术后时间的延长，两组体质量均逐渐降低，但观察组体质量下降速度比对照组慢，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组体质量比较kg

2.2 两组血清白蛋白值比较

随着术后时间的延长，两组血清白蛋白均先下降后升高，但观察组回升时间早于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组血清白蛋白值比较 g/L

2.3 两组血清前白蛋白值比较

随着手术时间的延长，两组血清前白蛋白均先下降后升高，但观察组回升时间早于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组血清前白蛋白值比较 g/L

3 讨论

3.1 精准化肠内营养管理可改善口腔恶性肿瘤术后患者的营养状况

口腔恶性肿瘤联合根治术是属于大手术，术后高代谢状态使得营养物质消耗增加而合成减少。研究显示，患者术后营养风险明显增加[1]。同时，患者术后常伴有张口受限、咀嚼吞咽功能障碍等问题，对营养物质的摄入与吸收造成不良影响，导致营养不良，影响患者术后康复[10]。常规肠内营养是以护士或医生为主要管理者，缺乏多学科合作，加之患者肠内营养水平存在差异，往往不能获得一个合理的营养支持[8,11-12]。精准化营养管理过程中，营养师全程介入，与医生、护士多学科协作，全面评估患者营养状况，制定个性化肠内营养处方，使得对患者的营养关注点从单一的总摄入量扩展到营养的全面性和合理性，更关注蛋白质以及维生素等的摄入情况，使每例患者都有一个具体化的能量目标值和蛋白质目标值，参照目标值并根据患者胃肠道耐受性和活动情况逐渐增加，为患者提供合理的膳食匀浆摄入量和蛋白质摄入量；此外，采用营养泵间断喂养的方式进行肠内营养支持，有利于机体均匀营养摄入，进而减缓体质量下降速度，增强机体抵抗力，减少各类并发症发生，促进术后快速恢复[13-14]。本研究结果显示，随着术后时间的延长，两组体质量均逐渐降低，但观察组体质量下降速度比对照组慢，两组血清白蛋白、血清前白蛋白值均先下降后升高，但观察组回升时间早于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明精准化肠内营养管理可改善口腔恶性肿瘤术后患者的营养状况。

3.2 本研究的局限性

本研究发现观察组术后2周的体质量、白蛋白含量仍低于术前水平，而口腔恶性肿瘤术后患者肠内营养支持的时间一般为2～3周，因此患者拔除鼻胃管后的营养支持是需要进一步追踪研究的问题。此外，本研究纳入的样本量较小，患者营养指标只选取了体质量、血清白蛋白及血清前白蛋白，评价指标可能不太全面。在未来研究中，应扩大样本量，增加其他营养相关指标，更全面地研究精准化营养干预对口腔恶性肿瘤术后患者的营养效果。