不可切除胃癌MDCT特征与HER2表达的关系研究

王凤明，何静，费强，诸毓文，俞健力，张闽光

1.上海市中医医院放射科，上海 200071；2.上海中医药大学附属岳阳医院放射科，上海 200437

迄今为止，不可切除胃癌的预后仍令人沮丧，5年生存率约为5%[1]。人类表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor-2，HER2)是胃癌的重要生物标志物和肿瘤发生的关键驱动因子，在7%～34%的胃癌中存在HER2蛋白过度表达或基因扩增，曲妥珠单抗可改善HER2阳性晚期胃癌的预后[2-3]。胃镜或肝活检是鉴定不可切除胃癌HER2表达状态的金标准，但因存在采样误差、免疫组织化学结果等待时间长以及活检相关并发症等而受到限制。多排螺旋CT(MDCT)是评估原发性胃肿瘤范围和远处转移的一种重要手段[4-6]，尽管已有关于DWI预测胃癌中HER2状态的相关研究[7]，但将CT特征与胃癌的分子表现联系起来的相关研究较少。因此，本研究拟探讨不可切除胃癌MDCT特征与人表皮生长因子受体2(HER2)表达的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2018年10月期间上海市中医医院经病理证实且符合以下纳入和排除标准的胃癌患者161 例。入选标准：(1)患有局部晚期，远处转移或腹膜种植(包括阳性腹膜细胞学)的组织病理学或影像学表现；(2)具有较好胃扩张的CT图像；(3)有完整HER2 表达结果。排除标准：(1)可切除的胃癌；(2)胃部扩张欠佳的CT 图像。161 例患者中，男性121 例，女性40 例；年龄29～90 岁，平均(59.4±11.0)岁。根据HER2 结果将患者分为阳性组30 例和阴性组131 例。本研究得到医院伦理委员会批准，本研究为回顾性研究，豁免患者知情同意权。

1.2 HER2 免疫组织化学染色评分标准[8](1)0分，肿瘤细胞没有膜染色或＜10%的肿瘤细胞膜染色；(2)+，≥10%的肿瘤细胞中微弱/几乎不可察觉的部分膜染色；(3)++，≥10%的肿瘤细胞中整个膜弱至中度染色；(4)+++，在≥10%的肿瘤细胞中对整个膜进行强染色。0 和+的评分认为HER2 表达阴性，++或+++则认为HER2表达阳性。

1.3 CT成像及图像分析 采用64层螺旋CT扫+自动管电流调制，参考管电流=210 mAs，螺距=1.2，旋转时间=0.5 s，层厚=2.5～5 mm，重建间隔=2～5 mm。增强CT 检查使用自动高压注射器以3 mL/s 的速率注射1.5 mL/kg 的 350 mg/mL 或 370 mg/mL 欧乃派克碘海醇造影剂。监测降主动脉CT值获得如下CT图像：包括动脉期、门静脉期和延迟期三期。两位放射科医师在PACS 评估原发性胃肿瘤的形态学CT 特征及其增强模式，意见不一致时协商达到共识。原发性胃病变的CT 分析如下：多样性(单一，多发或弥漫)，Bormann分型，最大肿瘤厚度，肿瘤边缘，临床cTNM分期，均质性，各期增强程度和动态增强模式。Bormann 分型分为：Ⅰ型，结节或息肉型；Ⅱ型，局限溃疡型；Ⅲ型，浸润溃疡型；Ⅳ型，弥漫浸润型。在轴位CT上测量最大肿瘤厚度。肿瘤边缘定义为边界清晰或边界不明确。病理 T 分期标准(pTNM)参照 AJCC 胃癌 TNM 分期标准(2010 年第七版)[9]。参考正常胃黏膜的增强，增强程度为动脉、门静脉和延迟期的高、等或低密度。动态增强模式如下：持续低密度、渐进增强模式、廓清型模式、持续高密度。为了评估淋巴结(LNs)，记录转移性淋巴结的位置和数量。根据《日本胃癌治疗指南》定义淋巴结的位置。如果在短轴直径中存在≥8 mm的淋巴结，且≥3个病灶聚集成簇(无论其大小如何)，或者淋巴结包含坏死病灶，则认为存在淋巴结转移[10]。存在转移性淋巴结的病例也评估其是否存在坏死。测量最大转移性淋巴结的最短直径。最后，与背部肌肉的增强相比，评估最大转移性淋巴结的增强程度。远处转移的位置分为远处淋巴结、肝、腹膜、肺、骨、肾上腺、肿瘤血栓等。139例患者存在远端转移，53例患者得到病理证实，86例患者由临床随访及影像检查证实。评估腹膜种植的存在与否，腹膜种植通过组织学确认(n=36)或联合CT表现和随访结果(n=34)证实。分析肝转移情况，与邻近的正常实质相比，将转移性病变评估为高密度或低密度，以及与原发病变相同的方式评估肝转移的动态增强模式。评估边缘情况是否存在坏死以及肝包膜回缩情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0 统计软件包分析数据，利用Shapiro-Wilk检验数据的正态性，符合正态分布的计量数据以均数±标准差()表示，组间比较使用独立样本t检验，不符合正态分布则用M(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。多元Logistic 回归分析确定阳性组与阴性组的重要CT 特征。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 阴性组和阳性组患者的临床及组织病理学特征比较 阳性组和阴性组间的年龄和性别比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。组织病理学特征方面，阴性组患者具有更高T 分期的趋势，而阳性组更常见较低的T期，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 阴性组和阳性组患者的组织病理学特征[例(%)]

2.2 阴性组和阳性组患者原发性胃癌和淋巴结转移的CT 特征比较 阳性组与阴性组胃癌的CT 特征见图1和图2。与阴性组比较，阳性组患者多表现为门静脉期高密度，差异有显著统计学意义(P＜0.01)，见表2。而阴性组与阳性组转移淋巴结CT 特征比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.3 阳性组与阴性组胃癌肝转移的CT 特征比较 阳性组更常见肝转移(阳性组和阴性组分别为63.3%(19/30)、31.3%(41/131)，而阴性组更常见腹膜种植转移(阴性组和阳性组分别为46.6% (61/131)、30.0%(9/30)，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组患者间肝转移的CT 表现差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

图1 HER2阳性胃癌并肝转移(男，65岁)

图2 HER2阴性胃癌

2.4 预测HER2 阳性癌的独立因素 经多元Logistic回归分析结果显示，原发性肿瘤门静脉期高密度(优势比[OR]=5.81，P＜0.05)和存在肝转移(OR=4.52，P=0.002)是预测HER2 阳性癌的重要独立因素，见表5。

表2 阳性组与阴性组胃癌的CT特征比较[M(P25，P75)，例(%)]

表3 阳性组与阴性组胃癌的淋巴结转移CT特征比较[M(P25，P75)，例(%)]

表4 阳性组与阴性组胃癌肝转移的CT特征比较[例(%)]

表5 阳性组与阴性组胃癌CT特征的多元Logistic回归分析

3 讨论

与HER2 阴性胃癌相比，阳性组更多见到门静脉期原发性胃肿瘤呈高密度。分析其可能原因：首先，胃癌中HER2表达与微血管密度之间的正相关性。高微血管密度代表肿瘤中的血管生成增多，HER2 阳性癌中的高强化可通过较高的微血管密度值来解释[11]。其次，HER2 和血管内皮生长因子(VEGF)表达之间的关系可能是HER2 阳性癌高强化的原因。乳腺癌中HER2 和VEGF 表达之间存在临床相关性，具有强阳性HER2蛋白表达的患者显示出比HER2阴性乳腺癌患者更高的 VEGF 表达[3，12]。因为 VEGF 是血管生成的关键因素，本研究中观察到的HER2 阳性癌的高强化可以通过VEGF 蛋白的更高表达得到解释。例如，曲妥珠单抗抗癌的细胞内机制之一是由于肿瘤细胞产生的VEGF减少而产生的抗血管生成作用。

HER2 阴性癌显示较高的T 分期，而阳性组显示较低T分期。本研究结果与以往部分研究结果不甚一致，有报道HER2 过表达是胃癌患者的独立预后不良因素[13]。HER2 过表达与晚期TNM 分期显著相关，且与胃癌患者的肿瘤进展和预后不良密切相关。然而，也有报道相互矛盾的结果，BADESCU 等[11]报道HER2 癌蛋白的过表达与胃癌的前两个TNM 分期相关。众所周知，HER2 过度表达在肠腔内型中比在弥漫型中更常见，弥漫型中肿瘤细胞倾向于浸润到更深的组织中，HER2 状态和组织学类型之间的关系可能是HER2 阳性癌中较低T 分期的原因。考虑到HER2蛋白在胃癌中过表达的预后意义仍存在争议，有必要进一步深入研究。

本研究还发现阳性组胃癌更常转移到肝脏，而阴性组胃癌更多的转移到腹膜腔。一方面，胃癌肝脏血行转移可能与HER2阳性和血管生成因子如微血管密度和VEGF 的相关性有关[14]。另一方面，经常转移到腹膜腔可能与HER2 阴性胃癌的较高T 分期(cT4a 和cT4b)有关。HER2 阴性胃癌的浆膜暴露可能导致肿瘤扩散到腹膜腔，导致腹膜播种。与HER2 阴性癌相比，阳性组转移性肝肿瘤动脉期高密度更多见。虽然尚无法准确解释为什么原发性和转移性肿瘤的增强模式不一致，可能与本样本中仅有少数患有转移性肝肿瘤的患者有关，有必要进一步收集更多胃癌肝转移的病例来解释这种现象。

本研究存在一定局限性。第一，由于是回顾性研究，CT扫描参数、所用造影剂剂量、胃扩张程度可能存在一定的差异，需要使用标准化和统一CT 扫描方案进一步前瞻性研究来证明所得结果；第二，考虑到在不可切除胃癌患者中确认TNM分期而进行手术在伦理上是不可接受的，大多数患者的TNM 分期仅通过影像学检查确定，没有获得病理组织学验证；第三，肝转移评估研究中的患者例数相对较少，有必要对更多患者进一步研究，更好地评估HER2 阳性癌和阴性癌肝转移的CT特征差异。

综上所述，HER2 阳性胃癌表现出较低的临床T分期，门静脉期CT 多表现为高密度，且经常转移至肝脏。在胃癌患者中识别表型-基因型关联性对开发基于影像的治疗策略具有潜在的临床应用价值。