以皮肤转移为首要临床表现的老年胆囊癌1例

杨勇 孙克康 吴晓阳

胆囊癌是一种较为少见的恶性肿瘤，而以皮肤转移为首要临床表现的胆囊癌病例则更为少见。我科收治1例以皮肤转移为首要临床表现的老年胆囊癌病例，现报道如下。

1 病例介绍

病人，女,81岁，因“体检发现左上腹部结节2周”入院。查体：发育正常，营养中等，神志清楚，巩膜未见明显黄染；心肺无明显异常；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，见左上腹壁一结节，直径约2 cm，局部伴红肿；全腹部无压痛及反跳痛，皮下未触及包块，肝脏、脾脏肋下未触及；肠鸣音正常。病人既往有高血压病史20余年，口服拜新同降压治疗；有慢性胃炎伴幽门螺杆菌感染病史10余年，口服奥美拉唑和阿莫西林治疗；无手术病史、无食物药物过敏史。病人最初入院时左上腹壁皮肤病变被诊断为化脓性肉芽肿，直接予以切开、引流加以抗生素治疗，但未取组织行病理活检。后期病人腹壁切口处逐渐形成隆起性紫色结节伴中央溃疡，考虑恶性可能。与病人及家属沟通后，遂行腹壁结节组织活检及免疫组化染色检查，证实为皮肤中度分化性腺癌(图1)。进一步完善腹部CT证实胆囊有占位，门静脉前和胆总管后有肿大淋巴结(图2A和2C)。查PET-CT示氟脱氧葡萄糖反应性胆囊，最大标准摄取值(SUVmax):10.4，左上腹壁转移结节SUVmax:5.9。此时病人诊断为胆囊癌Ⅳ期伴皮肤转移，并立即予以吉西他滨、顺铂、氟尿嘧啶方案化疗。2个月后，复查血清甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)发现其水平逐渐升高，查腹部CT提示疾病较前有进展(图2B和2D)。此时停止化疗，改用替吉奥胶囊口服治疗，4个月后再复查见肺部多发转移性结节及皮下多发结节(图3)。最终病人于确诊半年后死亡。

注：A：左上腹壁紫色结节伴中央溃疡； B：腹壁病变标本苏木精-伊红染色； C：CEA免疫组化染色； D：CK-7免疫组化染色；E：CK-19免疫组化染色图1 腹壁结节表现及病理活检

注： A、C示胆囊占位性病变及转移性皮肤结节； B、D示病灶进展图2 确诊时及2个月后CT影像

注：A、C示多发转移性肺结节；B、D示皮下多发性结节图3 确诊4个月后CT扫描显示肿瘤进展情况

2 讨论

胆囊癌占胆道系统肿瘤的80%～95%。一般来说，胆囊癌的局部转移比远处转移更为常见。局部转移通常发生在肝脏、淋巴结、邻近器官和腹膜，而腹腔外和血源性远处转移相对较少[1]。原发性胆囊癌的皮肤转移更是极为罕见。根据查阅文献资料，近些年胆囊癌皮肤转移仅有极少数病例被记录在案[2-6]。因胆囊癌恶性度相对较高且中晚期预后不佳，故早发现、早诊断对于胆囊癌的治疗至关重要。目前临床中胆囊癌治疗方法通常是手术切除，但当有局部区域扩散或有远处转移时，只有10%～30%的病人有手术根除治疗的机会。故化疗、放疗、分子靶向治疗等综合治疗在胆囊癌的治疗中发挥着相当重要的作用。同时，目前对于胆囊癌的转移机制特别是像本例中伴有皮肤转移的胆囊癌情况尚不清楚。

据报道，腹腔内恶性肿瘤伴皮肤转移的总发生率约为5.3%[7]，且所有腹腔内肿瘤都有可能发生皮肤转移[8]。这种转移可通过血源性、淋巴结、直接或医源性传播发生。腹腔内肿瘤皮肤转移主要表现为损害真皮和皮下脂肪的结节性病变，结节直径一般不超过3 cm。然而，超过46%的病例为非典型的类似于良性病变的表现。本例病人以皮肤症状就诊，最后完善检查发现为胆囊癌皮肤转移。胆囊癌的皮肤转移是一种晚期疾病，预后很差。因此，临床医生应注意皮肤病变可能是胆囊癌转移的最初表现，特别对于那些皮肤顽固性非瘙痒性病变、腹部体征不明显且机体敏感度差的老年病人应怀疑腹腔内恶性肿瘤皮肤转移可能，并进行组织活检和全身检查。