关节镜下保残单束解剖重建前交叉韧带的近期疗效观察

陈家 孔长旺 魏世隽

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是膝关节内的重要韧带之一，在维持膝关节的静态稳定性上发挥着重要作用。ACL断裂后关节稳定性破坏，产生异常运动，引起半月板及关节软骨的损伤，导致关节功能紊乱，进而形成骨性关节炎，影响病人的生活质量[1-2]。关节镜下ACL重建术被公认为ACL断裂的最佳治疗手段，但传统的ACL重建术后IKDC评分正常的病人仅占61%～67%[3]。近年来，许多学者提出保留ACL断裂后的残端进行韧带重建，认为有利于膝关节本体感觉的恢复及移植物的再血管化。本研究拟回顾性分析我院采用关节镜下ACL单束解剖重建术治疗的ACL断裂病人的病例资料，阐明关节镜下保留残端进行ACL解剖重建术的优势及临床应用价值。

对象与方法

一、对象

2012年1月～2016年7月我院骨科收治的ACL断裂病人79例，根据术中ACL韧带残端处理的方式不同分为两组。保残组38例，即术中保留胫骨、股骨侧ACL韧带残端；常规组41例，即术中清除胫骨、股骨侧ACL韧带残端。本研究得到院医学伦理委员会批准，所有病人均签署知情同意书。两组病人基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1、2)。

表1 两组病人术前一般资料

表2 两组病人术前膝关节稳定检查结果

纳入标准：(1)仅单侧膝关节ACL断裂；(2)ACL在胫骨、股骨止点均有残端；(3)受伤至手术时间在4周至1年；(4)经MRI检查排除关节其他韧带的损伤；(5)既往无膝关节手术史。

排除标准：(1)骨骺未闭合的未成年人；(2)术后随访资料不全者；(3)合并Ⅲ°侧副韧带损伤者；(4)合并后交叉韧带断裂者；(5)X线和CT检查关节内骨折及脱位：(6)膝关节退行性关节炎或骨性关节炎：(7)膝关节或下肢有先天性残疾；(8)合并有严重精神病、血液系统疾病、心脑血管疾病和严重的肝肾功能障碍等。

二、方法

1.术前准备:完善术前常规检查，并行患侧膝关节X线片、MRI检查。合并其他疾病者请相关科室会诊并处理，排除手术禁忌证后安排手术。

2.手术方法:采用连续硬膜外麻醉，建立标准的外侧入路和内侧低位入路，行常规关节镜探查，后在直视下建立内侧高位观察入路。取胫骨结节内侧纵行手术切口，显露半腱肌、股薄肌肌腱根部并予以离断，取出肌腱并清理，折叠并用0号丝线进行编织缝合，测量直径。保残组：尽量保留股骨残端后侧部分，钝性分离残端的前内侧束和后外侧束，显露髁间窝外侧分叉嵴，并在其中心使用微骨折锥定位，然后经低位内侧入路由内向外打入导针，保留至少2 mm后壁，沿导针适当剥离止点，以免扩髓时绞伤残端，再进行逐步扩髓建立股骨隧道。见图1。常规组：彻底清理ACL断裂的残端，前内侧入口置入ACL胫骨定位器，沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道。在清理股骨残端充分暴露髁间窝后缘后，前内入路放置ACL股骨导向器，定位于髁间窝左膝1点位、右膝11点位打入导针，扩髓至同样直径。将移植肌腱穿入带袢钢板，沿着胫骨隧道穿入,经关节腔自股骨隧道穿出，胫骨隧道出口处以挤压螺钉固定，检查膝关节活动稳定性可。

3.术后处理：术后患膝持续冰敷及支具外固定，给予止痛、预防感染等对症处理，切口定期换药，指导病人行术后康复功能锻炼。

4.随访：分别于术后6个月、12个月随访病人的临床表现和体征，包括病人主诉、工作生活能力、切口愈合情况、轴移试验、Lachman试验、KT-1000、膝关节活动范围、行走功能以及膝关节本体感觉等；影像学资料：术后膝关节X片、膝关节MRI。

5.评价方法：对比分析病人在6个月、12个月的Lahchman试验、轴移试验分度以及KT-1000、IKDC评分、Lysholm评分、本体感觉测量等变化。

A：经高位内侧入路观察，微骨折锥准确定位ACL股骨残端中心点，保留股骨残端建立股骨隧道，图中可见股骨隧道内口周围残留的韧带 B：保留ACL胫骨残端建立胫骨侧骨隧道 C：ACL单束保残解剖重建完成，图中可见移植韧带周围残留韧带良好包绕

三、统计学方法

结果

1.所有病人在6个月、12个月均获得良好随访，术后手术切口均甲级愈合，两组病人术后移植物位置良好，保残组未发生独眼畸形。

2.术后6个月随访结果示，两组病例Lachman试验、轴移试验阳性率比较差异具有统计学意义(P<0.05)；两组 KT-1000比较差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 术后6个月膝关节稳定性检查结果对比情况

3.术后12个月随访结果示，轴移试验阳性率、Lachman试验阳性率、KT-1000测量值，两组比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。两组病例IKDC评分、Lysholm评分比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表4、表5。

4.两组病例术后6个月随访时，保残组角度还原试验测量结果与常规组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后12个月随访时，保残组角度还原试验测量结果与常规组比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)，但保残组病人角度还原较常规组更加精确。见表6。

表4 术后12个月膝关节稳定性检查结果对比情况

表5 术后12个月膝关节主观功能评价结果对比情况

表6 术后6、12个月膝关节本体感觉(角度还原试验)随访结果对比情况

讨论

正常的膝关节不仅需要良好的机械稳定性，还需要良好的本体感觉，才能精确的完成各种活动。关节镜下行韧带重建是目前公认的治疗ACL损伤的方式，但重建方式的选择尚存在争议。本研究对比分析了关节镜下ACL保残单束解剖重建和常规清除韧带残端重建，治疗ACL断裂的临床效果，术后通过角度还原试验和IKDC评分评价病人的本体感觉恢复情况。研究结果显示，ACL保留残端解剖重建术有利于膝关节本体感觉的恢复。ACL残端可检测到中枢神经系统的反射电波，说明残端中有仍有机械感受器[4]。保留残端即可保留这些感受器，以利于本体感觉的恢复。

常规ACL重建术是通过胫骨隧道完成股骨隧道的定位，但在完成胫骨隧道后的可调范围较小，限制了股骨隧道的精确定位。有文献报道保留胫骨侧、股骨侧残端并由外向内建立股骨隧道的手术方式[4-6]，但是我们发现，股骨髁形态不规整，由外向内难以准确定位股骨残端中心。因此，我们在保留股骨残端时，经高位内侧入路观察股骨内髁，可以获得股骨残端和定位点的全貌，适当清理前方滑膜,将残端的前内侧束和后外侧束分开,显露髁间窝外侧分叉嵴，以中心点为入口建立股骨隧道，并将两侧残端在牵引状态下与移植肌腱缝合，避免其回缩。该方法能最大保留ACL残端，且手术操作简便，定位方便准确。

本研究中，病人在术后6个月、12个月随访时，保残组轴移试验阳性率低于常规组，说明保残组病人的旋转稳定性更好，保留残端可有效提高ACL解剖重建术的临床效果。有研究证实，保残组与常规组在移植物滑膜覆盖率和血运恢复上的效果相似，且保残组术后膝关节稳定性和临床评分相当或更好[7]。Takahashi等[8]研究发现，保残重建组可提供更好的滑膜覆盖，促进移植物成熟，有利于维持膝关节的稳定性。臧业峰等[9]采用膝关节镜下韧带保残解剖重建的方法治疗ACL损伤，术后随访发现IKDC评分和Lysholm评分较术前明显改善，保残解剖重建可提高膝关节稳定性。

ACL移植物在体内完成整个过程之前，其生物力学特性均不够完整，膝关节稳定性较差[10]。ACL的血供主要来源于膝中动脉，在关节囊后走行，包裹在ACL的滑膜内，再经胫骨止点侧向韧带中间走行，形成内部血管网供给营养[11-12]。Gohil等[12]临床对比研究发现，49例保残与非保残ACL重建病人术后移植物重建血管的速度，术后6个月内保残组ACL内部血流信号明显高于非保残组，提示保留残端有利于移植物的早期血管化。

膝关节镜下ACL单束解剖重建术治疗ACL断裂可取得满意的近期疗效，保残组病人术后近期的膝关节稳定性恢复较切除残端解剖重建的病人更好。保留残端有利进行ACL的解剖重建，有利于骨髓道的精确定位，保留残端中的机械感受器及血管网，有利于移植物的再血管化及术后膝关节稳定性及本体感觉的恢复。

本研究为回顾性研究，存在一定的偏倚，难以排除术者的手术熟练程度对手术效果的影响。此外，本研究病例数较少，随访时间较短，其远期疗效有待进一步随访证实。