喙锁韧带重建与锁骨钩钢板治疗急性Rockwood Ⅴ型肩锁关节脱位的对比研究

任晋可 黄文俊 贾兆锋 肖庭辉 程继武 张晓明

肩锁关节脱位是一种常见的肩部运动损伤，约占肩部损伤的9%[1]。目前，最常使用Rockwood分型，共分为6型。目前普遍认为，Ⅰ、Ⅱ型急性脱位应行保守治疗，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型急性脱位应行手术治疗，Ⅲ型急性脱位的治疗存在争议，多数学者建议选择保守治疗，除非病人为运动员、重体力劳动者或要求早期恢复功能者[2-3]。在以手术治疗为主要方式的Ⅳ～Ⅵ型中，Ⅴ型占了绝大多数。目前大多数术者以锁骨钩钢板内固定或喙锁韧带重建作为首选手术方式。两类治疗方式孰优孰劣尚存在争议[4]。我们回顾性分析采用LARS人工韧带喙锁重建技术或钩钢板内固定技术治疗的33例急性Rockwood Ⅴ型肩锁关节脱位病人的临床资料。现报道如下。

表1 两组病人一般资料比较

对象与方法

一、对象

2016年1月～2019年1月，我科收治的急性Rockwood Ⅴ型肩锁关节脱位病人33例，均获得完整随访。其中重建组15例，男13例，女2例，平均年龄(33.67±8.60)岁，左侧9例，右侧6例，手术距离受伤时间(3.93±1.49)天；钩钢板组18例，男16例，女2例，年龄(35.00±8.18)岁，左侧11例，右侧7例，手术距离受伤时间(3.56±1.42)天。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)急性Rockwood Ⅴ型肩锁关节脱位；(2)新鲜损伤(手术距离受伤时间不超过2周)；(3)术后随访≥12个月。排除标准：合并同侧锁骨骨折、喙突骨折、肱骨近端骨折及肩胛骨骨折；开放性肩锁关节脱位，软组织条件；患侧肢体合并神经、血管损伤；有活动性感染存在于局部或其他部位；患侧肩关节既往存在功能障碍、手术史；严重骨质疏松；严重的心、脑、肺、肝、肾疾病及精神障碍。

二、方法

1.手术方法：(1)LARS人工韧带重建喙锁韧带组：复合全身麻醉，病人取沙滩椅位，患侧肩部垫高。沿锁骨远端前缘做横形切口，逐层切开，暴露肩锁关节及锁骨远端，清理肩锁关节间血凝块及破碎关节盘等组织。建立锁骨通道：钻出两个直径3.5 mm通道，侧通道入口定位于锁骨上面与后缘连接处距肩锁关节约1 cm位置，出口位于锁骨下面与前缘连接处的斜方韧带附着点，即喙突外侧界稍外。中间通道入口定位于锁骨上面和前方皮质交界处，与喙突内侧界垂直，出口位于下后方。穿过韧带：暴露锁骨内侧界，使用导引器建立喙突下通道，将LARS人工韧带从喙突下穿过，韧带两端分别穿过锁骨通道。肩锁关节复位及固定：将肩锁关节解剖复位并维持，收紧韧带两端，使用直径4.7 mm的钛钉进行骨性通道固定。沿骨面切除多余人工韧带，缝合修复肩锁关节囊及韧带，修复断裂的三角肌、斜方肌，逐层缝合切口。(2)切开复位锁骨钩钢板内固定组：麻醉方式、体位及手术入路与喙锁韧带重建组相同，清理肩锁关节间血凝块及破碎关节盘等组织，缝线缝合肩锁关节囊及韧带两端，暂不打结，选用合适型号的AO/ASIF锁骨钩钢板并将其塑形，尖钩沿肩锁关节后方紧贴肩峰下骨质置入，利用杠杆原理复位肩锁关节并打入螺钉固定，收紧预留缝线并打结，修复断裂的三角肌、斜方肌，逐层缝合切口。

2.术后康复及随访：术后常规止痛对症治疗，患肢予肩肘吊带悬吊4周。术后第2天开始在医师指导下被动活动肩关节，并根据疼痛耐受逐渐增大活动度，术后4周开始主动活动肩关节。术后第1、3、6、12个月门诊随访，复查X线片并进行VAS评分及Constant-Murley评分。钩钢板组于术后12个月左右再次手术取出内固定物。

表2 两组VAS评分比较(分)

表3 两组Constant-Murley肩关节功能评分比较(分)

图1 男，36岁，摔伤致左侧Rockwood Ⅴ型肩锁关节脱位，行LARS人工韧带喙锁韧带重建术。病人术前(A)、术后第1天(B)及末次随访时(C)的肩关节X线片，病人末次随访时的肩关节功能位像(D,E)

3.观察指标：(1)患侧肩关节疼痛及功能评分：记录并分析两组病人在术前及术后第1、3、6、12个月时患侧肩关节的VAS评分及Constant-Murley功能评分。(2)肩锁关节复位丢失情况：术后第1、3、6、12个月复查肩关节X线片，判断喙锁间隙是否异常，是否存在复位丢失情况。

三、统计学处理

结 果

1.33例病人术后切口均甲级愈合，未出现感染、神经、血管损伤等早期并发症。重建组在随访过程中复查X线片未发现明显的复位丢失。钩钢板组于术后12个月左右再次手术取出内固定物，其中1例在取出内固定后出现复位部分丢失，但未引起明显疼痛及功能障碍，其余17例未出现明显的复位丢失。

2.两组病人手术前后患侧肩关节VAS评分比较见表2。结果表明，两组病人术后1个月时VAS评分均较术前明显降低，重建组低于钩钢板组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后第3、6、12个月两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组病人术后1个月时患侧肩关节疼痛较术前明显减轻，重建组疼痛缓解较钩钢板组更快，但是术后3个月及以后两组疼痛程度无明显差异，术后12个月两组均达到无痛或轻微痛。

3.两组病人手术前后的患侧肩关节Constant-Murley功能评分比较，见表3。结果表明，两组病人术后1个月时Constant-Murley评分高于术前，重建组高于钩钢板组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后第3、6、12个月两组Constant-Murley评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组病人术后1个月时患侧肩关节功能较术前明显改善，重建组功能恢复较钩钢板组更快，但是术后3个月及以后两组功能无明显差异，术后12个月两组肩关节功能均恢复良好。

4.典型病例影像学资料及功能位像见图1、2。

讨 论

治疗肩锁关节脱位的手术方式有很多种，大致分为肩锁关节内固定、喙锁韧带重建与加强、锁骨远端切除和动力肌肉移位四类[1,3,5]。锁骨远端切除目前主要用于术中发现有肩锁关节内损伤、术后可能继发肩锁关节炎的急性肩锁关节脱位，以及出现肩锁关节炎的陈旧性Ⅰ、Ⅱ型肩锁关节脱位，可单纯切除锁骨远端以改善症状[4]。肩锁关节固定分为非贯穿固定及贯穿固定两种，贯穿固定即使用钢丝、克氏针及张力带等将肩锁关节固定，但临床使用过程中发现不少缺陷，如损伤关节面引起创伤性关节炎，限制肩锁关节微动引起疼痛、僵硬，内固定失效、移位等，如今已很少使用[6]。非贯穿固定最具有代表性的即锁骨钩钢板固定，最早用于肩锁关节脱位的治疗，效果良好，目前广泛应用于锁骨远端骨折及肩锁关节脱位的手术治疗[4]。它通过杠杆作用在肩锁关节周围形成持续较稳定的压力，为肩锁韧带、喙锁韧带等周围软组织的愈合提供一个无张力环境，同时保持了肩锁关节的微动性。有研究表明，钩钢板置入后出现肩关节疼痛、影响肩关节活动，及肩峰撞击、肩峰骨质吸收、脱钩、取出内固定后复位丢失等并发症[7]。Vajapey 等[8]进行的钩钢板固定肩锁关节脱位的尸体研究证实了锁骨钩钢板在肩关节正常活动范围内不会引起撞击。Wu等[9]采用3D打印技术进行术前的规划及钩钢板预塑形，能够使手术更加精确，减少并发症发生率。选择合适的钢板型号并合理塑形，将尖钩放置在正确位置，避免在肩锋下钩住过多软组织及术中有效清理关节面对治疗结局起了至关重要的作用[8-9]。

图2 男，46岁，摔伤致左侧Rockwood Ⅴ型肩锁关节脱位，行钩钢板内固定术。病人术前(A)、术后第1天(B)及末次随访时17:26 2020-12-25(C)的肩关节X线片，病人末次随访时的肩关节功能位像(D,E)

喙锁韧带重建经历了由喙肩韧带替代重建喙锁韧带，到用自体肌腱如掌长肌腱、小趾伸肌腱或半腱肌等重建喙锁韧带，再到使用人工韧带进行重建的发展。LARS人工韧带以高韧性的聚酯纤维(聚对苯二甲酸乙二醇酯)为材料，不被降解，不易变性，组织相容性好，韧带内部多孔结构适合结缔组织长入，能有效防止应力疲劳及磨损，且可承受5000 N的拉力，保证术后能够早期功能活动，也避免了取材部位的各种并发症，现广泛应用于膝关节交叉韧带重建、巨大肩袖撕裂修补等手术[10]。本研究的15例LARS人工韧带重建病人，采用双束分别重建喙锁韧带的斜方束和锥状束，符合生理性重建特点，术后未出现感染、排斥反应及钛钉松动等并发症，与韧带重建能够提供有效的初始稳定、利于早期康复有关，连续随访X线片未出现明显的复位丢失，且无需二次手术取出内固定物，减少病人创伤及心理负担。

综上所述，喙锁韧带重建技术与钩钢板技术治疗急性Rockwood Ⅴ型肩锁关节脱位的临床疗效均满意，但喙锁韧带重建具有术后恢复快、无需再次手术取出内固定物的优点。本研究也存在一定的局限性，采用非前瞻性研究，样本量偏少，且需要进一步长期随访研究。