双镜联合微创保胆取石术在老年胆囊结石病人临床应用的研究

韩儒墨 姚宝福

胆囊结石为普外科常见疾病，其在我国人群发病率约为4%～11%[1]，且发病率随年龄增长而逐渐上升。目前关于胆囊结石的治疗仍以手术为主，胆囊切除手术治疗已成为胆囊结石的“金标准”[2]。然而胆囊作为机体消化、免疫器官，参与人体诸多生理功能的调节，“保胆”意识越来越受人们关注。传统保胆取石术以开腹为主，由于视野的局限性，易致术后胆囊瘢痕、结石残留、复发，因此既往临床上对保胆取石术存在争议[3]；随着微创内镜技术的发展、手术适应证的再认知及术后预防措施的应用，保胆术后结石复发率明显降低。近年来，我院开展了双镜联合微创保胆取石术并取得一定成果，本文旨在研究其临床疗效，以期为老年胆石症病人提供临床指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月至2018年9月我院收治的54例老年胆囊结石病人。纳入标准：(1)所有病人均为老年人(年龄>60岁)；(2)经腹部CT及B超检查诊断为胆囊结石，且结石最大径≤3 cm；(3)胆囊脂餐试验示胆囊收缩排泄功能良好；(4)既往无腹部手术史，符合手术适应证。排除标准：(1)伴有严重心脑血管疾病、高血压、DM、凝血功能异常、重要脏器衰竭等疾病；(2)合并肝内外胆管结石及急性胆囊炎、胰腺炎者；(3)有精神及沟通障碍者。所有病人按术式分为2组：观察组25例，采用腹腔镜联合胆道镜保胆取石法；对照组29例，采用腹腔镜下胆囊切除法。2组病人年龄、性别、结石数量、直径等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。研究者在术前对所有病人或家属均详细告知相关手术方式及风险，病人或家属自主选择术式并签署相应手术同意书。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组：全麻生效后取头高脚低仰卧位，于病人脐部上缘取弧形切口，建立人工气腹将腹腔镜置入，对腹腔内情况仔细探查，于剑突下、右侧肋缘下分别置入Trocar，对胆囊三角、胆总管等解剖结构探查，将胆囊底部提起，暴露胆囊三角结构，游离胆囊动脉、胆囊管并充分夹闭，对胆囊床热分离后完整剥离胆囊，确认无出血后将腹腔关闭。

1.2.2 观察组：气管插管全身麻醉，取头高足低位，常规消毒、铺巾。脐下缘弧形切口，建立人工气腹，置入腹腔镜观察。于右锁骨中线肋缘下、剑突下分别穿刺，置入操作器械。以电凝钩切开胆囊底部，吸除胆囊内胆汁。将胆道镜置入胆囊，以套石篮等器械取尽胆囊结石。待见新鲜胆汁流入胆囊且未见结石残留，以可吸收线间断全层缝合切口。

1.3 观察指标 记录2组术中出血量、24 h疼痛评分[4]、胃肠道通气时间、术后6个月生活质量评分(总分110分，从躯体功能、社会功能、心理功能、物质生活状态等多个维度来评定，评分愈高生活质量愈好)、术后2年结石复发率情况。

2 结果

54例病人均顺利完成手术(术中均无手术方式改变)，围手术期无输血、死亡等事件发生。2组病人术中出血量、围手术期满意度、术后2年结石复发率差异均无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，观察组术后24 h疼痛评分明显降低，胃肠道通气时间明显缩短，术后6个月生活质量评分明显升高，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组病人术后各项指标比较

3 讨论

胆囊结石是肝胆外科常见疾病，目前关于胆囊结石的治疗仍以外科手术为主。法国医师于1987年首次对胆囊结石进行了腹腔镜下胆囊切除手术，并发现该术式有创伤小、恢复快等优点[5]。经过几十年的发展，腹腔镜胆囊切除术俨然已成为治疗胆囊结石的金标准；然而胆囊作为消化器官，具有储存、浓缩胆汁，调控胆道压力及排泄胆汁等功能，胆囊切除后易合并消化不良、腹泻、腹胀、反流性食管炎等不良消化症状，进而增加肠癌的发病率[6-7]。另外，胆囊还是人体免疫功能不可或缺的部分，胆囊壁黏膜具有分泌IgA抗体的作用[8]，故在各方面条件允许的情况下，针对胆囊结石的治疗应尽量保留胆囊。老年胆囊结石病人由于其年龄的特殊性，机体器官老化、神经传导能力差、反应迟钝致临床确诊较晚，因而增加了手术的难度、风险[9]。随着微创技术的不断发展，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术以其创伤小、恢复快、并发症少、保留胆囊功能等特点逐步成为老年胆囊结石的可选治疗方法，尤其是对于基础条件较差且合并胆源性胰腺炎、化脓性胆囊炎较重的老年病人，可优先采取具有胆囊减压作用的双镜联合保胆取石术式，其在一定程度上降低了老年病人的手术风险。

本次研究结果显示，2组手术成功率、术中出血量及并发症发生率等方面差异无统计学意义，但观察组病人的平均出血量略低于对照组，说明保胆取石术更具有微创优势。许长起等[10]研究发现，相较于腹腔镜下胆囊切除术，双镜联合保胆取石术在术后24 h疼痛评分、胃肠道通气时间及并发症发生率等方面具有明显优势，这与本次研究结果相似。本次研究中，观察组病人术后6个月生活质量评分明显高于对照组，说明保胆取石术可提高病人近期的生活质量，究其原因可能与保留胆囊消化器官功能有关。既往关于保胆取石术的争议主要集中在手术适应证及术后胆囊结石复发率[11-12]。曾伟等[13]研究发现，相较于传统保胆取石术，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术术后结石复发率极低，可精准地取出胆囊内结石并完成胆囊、胆道探查；王亮等[14]通过长期随访研究发现，经腹腔镜联合胆道镜保胆取石术病人的术后10年内胆囊结石复发率为10%，与普通人发病率无异；本次研究随访结果也显示，双镜保胆取石术2年内复发率为8%，且与腹腔镜胆囊切除术病人相比，差异无统计学意义。总之，与传统腹腔镜胆囊切除术相比，双镜联合保胆取石术具有明显的优势，总结如下：(1)双镜联合保胆取石术操作简单且安全性高，术中无需分离胆囊三角，避免不必要的损伤，如胆囊动脉、胆管等；(2)本术式保留了胆囊的完整性，保存其应有的生理功能，与现代医学微创模式理念一致。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜下保胆取石术在胆囊结石治疗中安全可靠，具有创伤小、术后生活质量高等优势，尤其在老年胆囊结石病人的临床治疗中优势明显。通过严格筛选符合手术适应证的病人及完善手术操作流程，双镜保胆取石术可在临床进一步推广。因本研究随访时间短、样本量少，对于双镜联合保胆取石术的临床可靠性仍需要大样本、多中心研究进一步明确，以期为临床治疗提供循证依据。