PICC导管带管期间反复堵管伴上肢静脉血栓的1例护理体会

史晓爽，崔青，王珂

（泗阳县中医院，江苏 泗阳）

0 引言

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）是一种经外周静脉插至上腔静脉的导管，利用PICC可将药物输入到流速较快、血流量较大的中心静脉血管内，大大减少了病人因输注刺激性药物或高渗性药物而造成的对血管损害，同时静脉输液全程“一针治疗”，减轻反复穿刺给病人带来的痛苦，患者在治疗间歇期可带管居家护理，不限制置管侧臂部的正常活动和患者日常生活，是化疗的病人首选静脉通道[1]。随着临床广泛应用，PICC置管后的各种并发症也不断产生。如静脉炎、静脉血栓形成、管道异位、管道断裂、管道堵塞等等，其中导管堵塞是最常见的并发症。导管堵塞是指血管内置的导管部分或完全堵塞，导致静脉输注药液部分或完全受阻。李清等调查数据统计，PICC置管期间发生堵管的概率为11.54%～33.33%[2]。PICC导管相关性血栓（Peripherally Inserted Central Catheter Related Venous Thrombus, PICC-related VT）是指导管置入体内后，因穿刺操作或导管本身机械性损伤血管内膜和患者自身体质等原因，使导管所在的血管和导管壁形成血栓凝块的过程。相关学者通过对568例乳腺癌患者PICC置管后护理过程研究发现，PICC-related VT的发生率为1.4%。2018年2月，我科收治了1例乳腺癌患者PICC导管反复堵管伴上肢静脉血栓的患者，经过我们规范的治疗与护理，保留导管继续化疗，现报告如下。

1 临床资料

患者，女性，48岁，因“左乳癌”术后，于2018年1月在我科化疗，化疗方案为：吡柔比星+环磷酰胺+多西他赛DTC化疗方案，于1月20日经右侧贵要静脉穿刺失败，后经右侧肘下正中静脉置入巴德公司的4Fr三向瓣膜PICC导管一根，导管经肘正中静脉汇入头静脉，导管尖端位于气管窿突1个椎体下缘，置入长度40 cm，外露4 cm，置管侧臂围25 cm，对侧臂围25.5 cm。治疗间歇期，到我科维护导管。从2月13日至3月6日共出现三次堵管，遵医嘱给予尿激酶溶栓，均成功。患者2月30日化疗后出现反复呕吐，无力下床活动，便秘。3月6日复查胸片导管尖端平气管窿突，再次堵管融通。4月1日晨交班发现患者右上肢肿胀，无疼痛感，测量臂围27.5 cm，对侧臂围25.5 cm。汇报医师。查血管彩超：管腔内未能探及血流信号，诊断为右侧头静脉局部栓塞。PICC管抽回血通畅，请血管外科会诊，遵医嘱予以低分子肝素钙、华法林等药物应用，持续6个月。现患者顺利进行化疗中。

2 原因分析

2.1 堵管原因

2.1.1 导管因素

①导管尖端位置过浅。②导管瓣膜激活不到位，不管任何因素导致瓣膜失去正常功能，都会引起导管内有回血。

2.1.2 护理人员因素

①操作过程中导管异位，再次送管时，操作者动作不轻柔，导致血管内膜损伤。②冲管手法不正确，不到位，操作人员不能真正掌握PICC导管维护的相关注意事项，理论知识缺乏，对脉冲和正压的作用不能真正掌握，而造成血液返流，阻塞导管。③宣教不到位。

2.1.3 患者因素

①患者反复呕吐、用力排便等会导致胸腔压力过高。②患者手术、化疗后引起恶心、呕吐，疲乏无力等反应，导致患者自主活动减少，卧床时间增多。③置入PICC导管后，不能随意活动上肢，使其血液流动较前缓慢，从而导致血液瘀滞[3]。④肿瘤患者自身血液处于高凝状态，导致血流缓慢，易造成堵管。⑤依从性差。

2.2 上肢静脉血栓原因

2.2.1 血管解剖特点

①贵要静脉穿刺失败，选择肘下正中静脉，期间调整导管2次，血管内膜损伤；②导管汇入头静脉，头静脉管径细，瓣膜相对较多，是发生血栓的高危因素

2.2.2 血管内皮损伤

①肿瘤细胞活动直接损害血管内皮细胞，引起血小板黏附与聚集或沉积在血管内膜处，导致其正常功能受损；②置管时对血管内膜的损伤；③置管部位在肘下，随着活动导致导管在血管内来回摩擦，对血管造成一定伤害；④化疗药物如顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等均可对血管内皮造成损伤，增加癌症患者并发血栓性疾病的风险，本例患者使用环磷酰胺化疗药物。

2.2.3 血液高凝状态

肿瘤患者血液处于高凝状态，肿瘤细胞可直接活化凝血系统，促进血栓形成，或通过与集体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子。

2.2.4 静脉血流缓慢

①上肢不能随意活动，导致血管内血流缓慢，致使血液瘀滞[4]；②女性患者的血管细，因而静脉血栓形成率明显高于男性。

3 护理

3.1 导管堵塞护理与预防

3.1.1 导管堵塞后护理

本案例患者均在治疗间歇期到我科维护时发现导管堵塞，堵管后切忌暴力推注或冲管，否则容易导管损伤。管道堵塞的处理原则严格遵循美国INS2006版标准。具体方法：去除肝素帽，用75%乙醇对导管输液接头进行消毒，将三通阀接至导管输液接头，使三通阀处于关闭位置，用一次性20 mL注射器连接三通阀的一个接口，将注有1 mL的尿激酶（浓度为5000U/mL）的注射器连接至三通阀的另一个接口，打开连接一次性20 mL注射器的三通阀接口，轻轻回抽20 mL注射器至6～9 mL，然后关闭接口，使管腔内形成负压状态，打开与1 mL的尿激酶注射器连接的三通阀接口，借助负压作用，让尿激酶自行进入导管，不要用强力推注尿激酶注射器，关闭连接至导管的三通阀。将设备固定在患者的身上，标注“禁止使用”。保留30 min，回抽血液弃去，20 mL生理盐水脉冲式冲管。如回抽失败，重复以上程序，仍不成功的，及时通知医生。按照此方法，本案例患者3次溶栓导管恢复通畅。

3.1.2 导管反复堵管采取的预防对策

①对于胸腔压力过高，要及时和医生沟通采取防治措施，采取规范的脉冲手法正压封管，使用正压接头。②肿瘤患者本身血液粘稠度较高，充分了解病人的凝血机制，根据病情增加冲封管次数，治疗间歇期每周2～3次。

3.2 静脉血栓形成护理与预防

3.2.1 上肢静脉血栓形成后护理

禁止患者右侧卧位，抬高患肢20°～30°，大关节制动，手腕关节继续做抓握拳活动，以促进血液回流。遵医嘱在右侧手背静脉给予生理盐水50 mL加尿激酶50万单位，以4万单位/h静脉泵入，连续使用3 d，低分子肝素钙5000 U皮下注射q12 h。每班做好交接班，8 h评估一次患者PICC置管穿刺周围皮肤状况，包括皮肤颜色、温度、疼痛及末梢血运情况。每日测量患肢臂围，并做到四定，即定时、定部位、定体位、定测量工具，注意观察对比患者上肢消肿情况，做好记录。4月5日查凝血四项示纤维蛋白原4.0 g/L；D-二聚体5.32 mg/L，国际标准化比值0.93，测量臂围27 cm，遵医嘱继续予以低分子肝素钙皮下注射，加用华法林2.5 mg口服qd。4月10日凝血四项示纤维蛋白原2.6 g/L；D-二聚体1.82 mg/L，国际标准化比值2，症状消失，上肢血管B超示右上肢动静脉血流通畅,测量臂围25 cm，遵医嘱继续口服华法林2.5 mg qd，持续6个月，定期查看患者复查凝血功能、血管彩超结果。

3.2.2 置管侧上肢静脉血栓的预防对策

①优先选择右侧贵要静脉，24 h内局部热敷；②个体化、量化的肢体功能锻炼，告知患者锻炼的频率、时间及幅度，提高患者功能锻炼的依从性[5]。③PICC患者置管后应早期做握拳运动，每天早中晚至少1组，每组25次，每次竭力握拳，连续握拳10 s，间歇10 s，可减少静脉血液瘀滞，预防UEDVT的发生。

3.3 置管护理

3.3.1 置管前充分评估

①置管前要检查导管瓣膜功能，带上无菌手套手指轻轻捻一下导管侧的瓣膜处；②如果遇到导管自身材质的原因，一定要及时更换导管，并和厂商联系；③首选右侧肘上贵要静脉。

3.3.2 规范置管操作

①准确定位，保证导管尖端的位置正确。②在置管过程中，遇到送管困难时，及时查明原因，避免暴力送管，导致损伤血管内膜。③正确固定导管，外露导管不宜修剪太短，4～6 cm为宜，并将导管合理摆放成“S”或“U”型，肘下“C”型固定。

3.3.3 置管后的护理

①禁止使用10 mL以下注射器冲管。②如果冲封管遇到阻力，要及时查明原因，不能强行冲管，防止导管体内断裂。③在患者输液及睡眠时，告知患者避免长时间压迫置管侧肢体，容易导致血流缓慢；④要定期展开培训，告知护士不进行脉冲与正压封管可能导致的后果，考核合格后方可操作，达到真正的脉冲和正压；⑤规范健康宣教内容。

3.4 患者健康宣教

①告知患者要在规定的时间到医院进行维护。②带管期间，每日自行观察，导管内如有回血，及时就诊。③卧床休息时尽量减少对置管侧手臂的压迫，避免置管侧手臂提重物。④嘱患者定时、定量完成置管侧上肢功能锻炼；⑤个别患者要持续不断地宣教，引起足够重视。

4 小结

导管堵塞、血栓的形成是PICC带管期间常见的护理并发症，影响PICC使用。导管相关静脉血栓的形成，溶栓时要注意有无出血倾向，更要积极防止肺栓塞的发生，以免威胁患者生命，同时溶栓治疗增加了患者的经济负担，给患者带来心理压力。作为一名专科护士，一定要遵守各项规程，认真做好导管性能评估，规范PICC导管使用流程、冲管流程，

严防堵管发生。在PICC使用过程中，应积极预防PICC相关性血栓，做到早发现、早处理，从而延长患者PICC留置时间，发挥最大的置管价值，更好的为患者提供优质服务。