从中医古籍文献认识早发性阿尔茨海默病

贺婷，伍文彬

（成都中医药大学附属医院，四川 成都）

0 引言

阿尔茨海默病（AD）是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病，是老年人最常见的痴呆类型[1]。以65岁为分界线，AD可被分为早发性AD（early-Onset Alzheimer’s disease，EOAD）和晚发性 AD（late-onset Alzheimer’s disease,LOAD），以记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征。临床中EOAD发病率与确诊率明显小于LOAD，与老年患者相比，其诊断平均延迟约1.6年[2]。而事实上，第一个被报道为AD的神经病理学患者Auguste Deter（1850-1906）在她40多岁时出现相关症状，51岁时才被确诊[3]。

EOAD是最常见的早期神经退行性痴呆,与LOAD在临床症状、神经心理学、神经影像学和神经病理学变量上存在许多差异。研究表明，相比于同等受损的LOAD患者，EOAD患者具有更好的记忆识别和语义记忆能力，但他们往往注意力不够集中，在执行功能，思维运动实践，和视觉空间技能等方面也表现较差[4,5]。在磁共振成像（MRI）上，EOAD显示出更明显的顶叶新皮质萎缩，海马体积却变化不大[6,7]。相较于LOAD患者，EOAD患者也存在早发性痴呆特有的心理社会问题，如意外丧失独立性的影响、中年期对不能跟上社会发展脚步的忧虑、难以肩负持续的责任、以及与抑郁和焦虑相关的洞察力[8,9]。有研究发现，EOAD最常见的表现形式是非健忘症的变异表型[10]，主要体现为语源减少性进行性失语（LPA）[11]、后皮质萎缩（PCA）伴有视空间缺损[12]、渐进性意识运动失用症（PIA）[13]等。EOAD为痴呆的类型之一，在发病年龄、临床表现、认知受损领域等方面与老年性痴呆有一定差异。笔者意在通过对中医古籍文献的发掘与整理，为中医药在防治EOAD中提供一定的理论指导。

1 病名

EOAD 可归属于中医学“善忘”、“健忘”、“呆病”、“痴呆”“郁证”等范畴。《灵枢·海论篇》曰“肾精不足，则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。清《医学集成》记：“健忘者，陡然而忘其事也”。明《景岳全书·杂证谟之癫狂痴呆》云：“痴呆证……言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇百怪，无所不至”。清《辨证录》载：“人有终日不言不语，不饮不食，忽笑忽歌，忽愁忽哭，与之美馔则不受，与之粪秽则无辞，与之衣不服，与之草木之叶则反喜，人以为此呆病”。又云“人有气郁不舒，忽忽如有所失，目前之事竟不记忆，一如老人之善忘”。明《古今医统大全·郁证门》言：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端”。

2 病因病机及病位

2.1 髓海不足，神机失用

肾为先天之本，主藏精，精生髓，髓通于脑，脑为髓海及元神之府，故肾精充盛，上承于脑则髓海充盛，则神机运转正常。《素问·上古天真论》曰“女子七七...天癸竭；男子七八...天癸竭，精少，肾脏衰”，《灵枢·海论》有“髓海失养，痴呆并生”，若肾精不足，髓海空虚，则脑失濡养而发痴呆。《寿世保元》提及健忘有因“读书辛苦，而有房劳者”，若用脑过度或房事不节，也可导致髓海不足、肾精亏损而发痴呆。

2.2 心血亏虚

心为君主之官，藏神而主神明。《灵枢·邪客篇》曰“心者五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，心血充盈则精神振奋、神志清晰、思维敏捷。《寿世保元》曰“健忘不寐，属心血虚者”，心血亏虚，则神明失养而心神涣散，呆滞善忘。

2.3 脾气亏虚

脾为后天之本，气血生化之源，脾在志为思，思虑过度则伤脾。《杂病广要》言“盖脾主意与思，心亦主思。思虑过度，意舍不清，神官不职，使人健忘”，脾气亏虚，气血生化无源，则心神、神机失养，发为健忘、痴呆。《辨证录》云“肝郁胃衰痰积于胸中，盘踞于心外，神明不清而成”，脾为生痰之源，脾气虚亦可导致痰浊内生，蒙蔽心窍而发痴呆。

2.4 痰阻心窍

《杂病广要》曰“其有少壮之人，多昏睡健忘者，乃内有火痰之候”，《证治汇补》言“健忘由精神短少，神志不交，亦有属痰者”，《辨证录》载“痰积于胸中，盘据于心外，使神明不清，而成呆病矣”。由脾虚或气机不畅而致水液运化失司，痰浊内生，痰阻心窍而神明不清，使人健忘、痴呆。

2.5 心肾不交

心居上焦，肾居下焦，肾中之阴上承于心，心中之阳下潜于肾，水火相济，相互制约，使心肾功能正常运转。《辨证录·健忘门》曰“夫心肾交而智能生，心肾离而智能失...肾水资于心，则智能生生不息；心火资于肾，则智能亦生生无穷。”若心火亢、肾水竭，则心血无以滋养，肾阳无以补充，神明失养而发痴呆。

2.6 肝气郁结

肝主疏泄，气为血帅，气行血畅，气达血沛，则百脏安和，脑髓得养，神机通畅，《辨证录·健忘门》“人有气郁不舒，忽忽如有所失，目前之事竟不记忆...夫肝气最急，郁则不能急矣，于是肾气来滋，至肝则止；心气来降，至肝则回，以致心肾两相间隔，致有遗忘也。”若有肝气郁滞，疏泄失司，则五脏六腑气血不畅，神机失养发为痴呆。

3 治法方药

虚者补之，实者泻之，针对上述病因病机，历代医家常用补肾健脾、调养心血、宁心安神、行气解郁等治法调治。

3.1 补心生血

善用人参、当归、甘草、菖蒲、远志等，如《寿世保元》加减补心汤：人参、茯苓、陈皮、白芍、远志、酸枣仁、知母、白术、生地黄、当归、石菖蒲、麦门冬、黄柏、甘草；《万病回春》状元丸：人参、白茯神、当归、酸枣仁、麦门冬、远志、龙眼肉、生地黄、玄参、朱砂、石菖蒲、柏子仁；《医学集成》用八珍汤加减等。

3.2 疏肝解郁

常用柴胡、芍药、青皮疏肝养肝理气，如《医学集成》存注丹：生地、白芍、焦术、麦冬、柏仁、柴胡、花粉、青皮、菖蒲、甘草；《辨证录》通郁汤：白芍、茯神、人参、熟地、玄参、麦冬、当归、柴胡、菖蒲、白芥子、白术等。

3.3 清心逐痰

善用半夏、胆星、陈皮、菖蒲化痰开窍，如《辨证录》洗心汤：人参、茯神、半夏、陈皮、神曲、甘草、附子、菖蒲、生枣仁；《医学集成》二陈汤加胆星、白芥、琥珀、朱砂，姜汁猪心血为丸等。

3.4 益气健脾

健脾补气，常与养心安神，如《辨证录》生气汤：人参、白术、茯苓、远志、炒枣仁、熟地、山茱萸、甘草、神曲、半夏、麦冬、肉桂、菖蒲、芡实、广木香；《医学集成》归脾汤倍当归、茯神、枣仁，加柏仁等。

3.5 补肾填髓

补肾填精以充髓，如《寿亲养老新书》夜光育神丸：熟地黄、远志、骨木、牛膝、菟丝子、枳壳、地骨皮、当归；《寿世保元》聪明丸：败龟甲、龙骨、远志、石菖蒲等。

3.6 交通心肾

善用滋阴补心、潜阳补肾之法，如《寿世保元》坎离丸：锻龙骨、远志、甘草、茯神、石菖蒲、龟甲、酸枣仁、当归、人参、麦门冬、天门冬、生地黄、熟地黄、山茱英、黄柏、五味子、柏子仁、山药、枸杞、知母；《普济方》琼方既济丸：白茯苓、破故纸；《医学集成》朱雀交泰丸：茯神、沉香、黄连、肉桂等。

4 EOAD与LOAD在辨证论治中的差别

EOAD发病人群为65岁以下人群，《素问·上古天真论》记载“男子不过尽八八，女子不过尽七七，而天地之精气皆竭矣”，此时肾中精气虽不至衰败，仍处于消减状态，上不能充盈髓海；或因生活、工作压力过大，思虑消耗过度而致髓海不足，神机失养，故补肾填髓仍是重要的治法之一。相较于老年人，EOAD患者多数仍充当着重要的社会角色，较重的社会负荷以及对患病后工作、生活能力下降的忧虑导致肝郁气滞成为该病的重要证型之一，故行气解郁治法也为常用治疗。

综上，结合历代医家对健忘、呆病、郁证等病症的治疗，治疗原则总体为补虚泻实，此病病程长久，亦有虚实转化或虚实夹杂之证，需根据实际病证联合论治。EOAD的发病率及发病人数虽不及LOAD，但因其起病隐匿、鉴别诊断复杂等因素，临床常有漏诊、误诊等情况，此文通过对部分中医古籍文献的整理，期望对中医论治EOAD提供新的思考。