不稳定性浮肩损伤个性化手术治疗的研究进展

孔佳俊，陈耀宗，孟祥奇

（1.南京中医药大学，江苏 南京；2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州）

0 引言

浮肩损伤（Floating Shoulder Injuries，FSI）是一种罕见的肩关节复合损伤,包括同侧肩胛颈骨折合并锁骨骨折或肩锁关节脱位，此时肩关节与躯干失去骨性及韧带的连接，造成肩关节上方悬吊复合体结构的双重破坏，从而导致肩关节极不稳定、关节漂浮，表现肩关节无力, 外展受限，“下垂肩”畸形。当肩胛颈骨折合并肩胛冈、肩峰或喙突基底骨折伴喙锁间隙明显分离时可称为不稳定性FSI[1]。目前不稳定FSI 的诊疗方法尚未达成统一标准，多数学者认为早期手术治疗效果较佳。本文通过其概念、解剖及损伤机制、手术治疗方法等方面，对不稳定性浮肩损伤个性手术进行综述。

1 浮肩损伤（FSI）和肩关节上方悬吊复合体(SSSC)

随着对肩关节周围解剖、损伤机制的研究深入，浮肩损伤的定义也在演变发展。1975 年，德国学者Ganz R[2]首次在文献中描述同侧肩胛颈骨折合并锁骨骨折这一多发损伤；1992年，HERSCOVICI D[3]提出了“浮肩损伤”这一概念，将其定义：同侧锁骨中段骨折合并肩胛颈部骨折，认识到这两处同时骨折会导致肩部不稳定，采用钢板和螺钉内固定骨折的方法固定骨折，可以取得良好的治疗结果。然而，大量学者对此概念提出异议，认为仅存在骨折，而未损伤肩关节周围韧带和关节囊时，不会引起肩关节的失稳。故在定义浮肩损伤时，应将韧带和关节囊损伤的因素考虑在内。因此，其后一年，Goss TP[4]对肩关节上部悬吊复合体 ( superior shoulder suspensory complex， SSSC) 这一骨-软组织结构环进行了定义，文献表明，此复合体由肩胛骨关节盂、喙突、喙锁韧带、锁骨远端、肩锁关节、肩峰组成，浮肩损伤本质是两处及两处以上的SSSC损伤，FSI 是SSSC 其中的一种特殊类型。后有学者发现，喙肩韧带对支持肩胛颈的稳定亦十分重要，单纯肩胛骨骨折合并喙肩韧带断裂，骨折断端将明显的往内侧方向移位。Egol KA[5]将同侧肩锁关节脱位列入浮肩损伤，在对19 例浮肩损伤的患者进行回顾分析中，指出应对悬吊肩关节复合体的双重破坏每位患者进行个性化的针对手术方案，不能采取普遍的同一种治疗方法。2006 年，贾健[1]根据骨折的移位程度及肩关节的稳定性，对广义、狭义的浮肩损伤作出界定，对不稳定性浮肩损伤作系统概括，并指出真性FSI 是肩胛颈合并同侧锁骨骨折, 伴有韧带损伤致关节不稳定者; 单纯肩胛颈骨折合并锁骨骨折为假性 FSI。从单纯锁骨、肩胛骨骨折移位到肩胛颈合并同侧锁骨骨折, 伴有韧带损伤的认识，为不稳定性浮肩损伤个性化手术治疗方案的确定提供了理论依据。现学者普遍认为，浮肩损伤是SSSC 损伤的特殊类型，指的是肩胛颈骨折合并同侧锁骨远端骨折或肩锁韧带、喙锁韧带撕裂的肩锁关节脱位。

2 不稳定性浮肩损伤的解剖及损伤机制研究

根据肩胛骨解剖及生物力学[6]，肩关节稳定性主要由肩关节的悬吊部分和支撑部分决定，缺一不可。悬吊部分可分为肩胛颈-喙突-喙锁韧带、喙肩韧带-肩锁韧带-锁骨中远端、肩峰-肩胛颈部， 总体来看，锁骨在肩关节的悬吊作用中起到关键作用，其利用肩峰、喙突及韧带悬吊上提肩胛颈部，维持着肩关节稳定；支撑部分由肩胛骨颈及关节盂上部、肩胛颈下缘及关节盂下、肩胛颈构成，三者组成类直角三角结构，起到向上支撑作用。肩关节的悬吊部分和支撑部分相辅相成，互相影响，共同维持肩关节稳定性。肩胛颈通过肩胛体骨性支撑肩关节，保持外形和稳定，肩胛颈损伤时支撑部分首当其冲，但悬吊部分的完整使得肩关节可以处于相对地稳定。正是悬吊部分和支撑部分的有机统一，相辅相补，保持了肩关节的灵活稳定的特征。

损伤机制：当悬吊部分和支撑部分同时遭受损伤，同侧锁骨和肩胛颈骨折后，周围韧带、关节软组织大量破坏，锁骨骨折将失去悬吊作用，支撑部分的类三角结构失去平衡，肩胛骨无法与躯干相连，肩胛盂、孟肱关节处于游离状态，造成浮肩损伤特有体征--“漂浮肩”畸形；肩部生物力学平衡失稳后，肩部肌肉收缩力和患肢下垂重量交替会造成肩胛颈骨折远端向前内下三维方向的移位，从而引发肩关节动力平衡紊乱，肩关节外展无力，肩峰下疼痛及“下垂肩”[7]；肩胛盂倾斜、后张角度发生改变后，肩关节极不稳定，易发生前脱位并继发创伤性关节炎，并引起骨畸形，肩峰撞击症、肌疲劳及神经血管损伤等一系列症状[8]。

3 浮肩损伤的临床特征、影像学诊断

3.1 浮肩损伤的临床特征

有学者通过研究发现，FSI 多是强大暴力直接作用于前胸及锁骨或肩胛骨，后经传导作用间接造成锁骨及肩胛骨同时骨折，此类损伤通常伴有严重的合并伤，例如：颅脑外伤、血气胸、腹部脏器损伤、胸肋骨折、脊髓损伤、胸腰椎骨折、四肢骨折、臂丛神经损伤等[9]。这也造成了FSI 治疗难度大，治疗过后极易产生并发症的特点。大多数FSI 因高处坠落、交通事故造成，军事战争[10]亦是一项重要损伤因素。这种高能量损伤导致发生移位的骨折极不稳定。FSI 患者初期通常较难发现，多被其他部位的开放性创伤、危及生命的损伤所掩盖，特别是颅脑损伤和腹部脏器闭式损伤；或单纯明确 FSI 却忽略其他重要部位合并伤，极易漏诊、误诊。对明确FSI 患者须充分考虑可能伴有的胸腹部及神经血管损伤，全面评估是否合并肺挫伤、气胸、肋骨骨折、脊柱损伤等，及时发现尽早处理，以防危及生命或肢体成活[11]。

3.2 浮肩损伤的影像学诊断

影像学检查通常是确定FSI 诊断的重要依据。肩关节位置比较表浅，周围组织干扰少，通常X 线是诊断必须的条件之一。FSI 损伤的X 线检查主要包括肩胛骨正侧位和腋窝位，以此来衡量肩胛颈骨折移位情况和盂极角[12]（glenopolar angle,GPA）获得成角畸形程度。为进一步检查，更直观有效的观察骨-韧带环的联合损伤情况，CT 检查特别是三维重建显示出X 线难以企及的优势[13]:多层 CT 三维重建图像能够直观、立体、多角度呈现出骨折移位情况，对评估骨折移位程度及成角畸形以及利用多层CT 三维重建图像模拟制定个性化手术方式更有利。MRI 检查可作为必要的补充检查手段，可清晰地显示关节囊及关节盂的解剖形态，显示肩峰结构及喙肩韧带、喙肱韧带，较完整评估肩袖的损伤程度，对预后提供参考指导。

4 个性化手术治疗进展

对于不稳定性FSI 的治疗目前尚无统一方案，现绝大多数学者[14-15]主张采取手术治疗，通过手术达到坚强的内固定治疗，可实现肩关节的生物力学平衡及保证稳定性，且较好的避免骨折畸形愈合、盂肱关节不稳定、肩部疼痛乏力、肩峰下撞击征、创伤性关节炎，甚至迟发性神经、血管损害等一系列并发症[16-17]。

对于手术适应症的问题，有研究表明[18]：肩胛颈骨折后关节盂成角畸形＜40°或向内移位距离＜10 mm，采用仅单纯锁骨固定治疗即可；肩胛颈骨折后关节盂成角畸形＞40°或骨折移位距离＞10 mm，应同时锁骨固定联合固定肩胛骨治疗。还有文献报道[19]，应将GPA 测量角度纳入浮肩损伤治疗的决策之中，故认为30°＜GPA＜45°及肩胛颈骨折移位＜1 cm 时，可单独行锁骨骨折固定手术 ；在锁骨骨折和肩胛骨骨折伴喙锁及喙 肩韧带断裂，合并肩胛颈骨折成角畸形，GPA＞45° 或GPA＜30°、肩胛颈移位＞1 cm、肩胛骨解剖颈骨折时，应同时固定锁骨骨折和肩胛骨骨折。 笔者以为肩胛颈骨折移位情况、盂极角（GPA）、关节盂成角畸形程度极易受到影像学检查时体位的改变而出现较大误差，故笔者赞同Kralinger 教授[20]治疗观念，认为在锁骨骨折或肩胛骨骨折均有手术指征的情况下，应积极予以手术治疗；若其中之一未达到目前公认的手术指征，则需综合考虑，适当放宽手术指征，积极运用锁骨固定联合固定肩胛骨治疗FSI 损伤，以改善患肩功能，尽可能减少并发症发生。George DM 等[21]提倡早期手术治疗，延迟手术可能影响患者肩胛骨的旋转功能，所以在需要恢复最佳肩关节功能的情况下，应早期手术治疗。

不稳定FSI 的主要围绕在是否单纯固定锁骨还是联合固定肩胛骨的选择上展开。个性化手术目的：实现肩关节的生物力学平衡及保证稳定性，尽快恢复肩关节功能；结合患者实际情况，尽可能降低手术风险和并发症。

4.1 单纯锁骨固定治疗FSI 损伤

锁骨是连接肩胛骨与躯干重要结构，治疗浮肩损伤过程中恢复其完整性和连续性是维持肩关节稳定的关键。锁骨固定是相对风险较小的手术，利用锁骨钢板或肩锁关节钩钢板固定可间接对肩胛颈部分复位，对恢复肩关节解剖力线和肩关节功能具有重要作用。Hashiguchi H[17]等认为，在 FIS 损伤中,只固定锁骨或肩锁关节一处即可达到肩关节的稳定。5 例患者通过开放复位和重建钢板、克氏针（2.0 或2.5 mm）固定锁骨来治疗FSI,将肩部用绷带固定3 周。术后四周，患者开始肩关节活动度（ROM）锻炼。通过影像学检查发现，手术后平均16.8 周，所有患者的骨折都基本实现了骨性愈合，肌肉力量均达到正常水平，保持了肩袖的功能。根据加州大学肩关节评分系统（UCLA）评估患者治疗情况，术后评估结果为33 至35 分，平均为34.2 分，所有患者均获得满意的结果。Alex K 等[22]采取单纯固定锁骨骨折的方式治疗浮肩损伤，经术后随访肩关节均达到稳定并可早期功能锻炼,Rowe 评分评估功能结果显示：单独的锁骨内固定可恢复肩部的稳定性并允许早期的功能锻炼，所有病例均获得良好的效果。黄长明[23]等报道使用AO 重建钢板、AO 锁骨钩钢板、克氏针单纯固定固定锁骨或肩锁关节的8 例患者，在平均18 个月的随访中，根据肩关节功能Herscovici 标准进行评定，手术8 例, 优3 例,良4 例, 可1 例。他认为，对于合并喙锁韧带、 喙肩韧带损伤的不稳定性FSI 只固定一处即可达到FSI 的稳定，故提倡仅固定锁骨或肩锁关节。周青[24]等认为，手术治疗浮肩损伤相对于保守治疗具有明显优势，避免了肌肉废用性萎缩和肩关节粘连，骨折畸形愈合、残留疼痛和功能障碍等并发症；单独固定锁骨风险更低，术中失血量更少手术时间更短，且肩关节功能恢复获得明显改善。

4.2 锁骨联合肩胛骨固定治疗FSI 损伤

在锁骨联合肩胛骨联合固定中，肩胛骨骨折包括固定外侧缘和内外侧双钢板固定。肩胛颈外侧单钢板固定适用于肩胛颈部骨折移位明显、内侧移位不明显者；肩胛颈内外侧双钢板固定适应于肩胛冈内、外侧缘骨折同时明显移位者[25]。但目前尚未形成统一治疗意见，手术适应症没有严格定义，对肩胛颈的个性化治疗带来部分空间。对锁骨及肩胛骨进行联合固定，可以达到肩胛颈直接复位并坚强固定锁骨和肩胛骨的目的，修复了肩关节骨性结构支柱，恢复局部关节韧带结构的稳定性，为早期肩关节功能锻炼创造条件。Leung KS 等[26]认为，肩胛颈骨折伴锁骨骨折或同侧喙突锁韧带断裂被认为是不稳定的，由于悬吊功能和稳定性的丧失,同时肩胛周围肌肉力量的改变及上肢重量极易导致肩胛颈骨折再次移位。因此他提倡对不稳定浮肩损伤进行锁骨联合肩胛骨固定，其研究结果亦显示通过手术治疗可降低术后并发症，术后肩关节功能康复较佳。罗仕清等[27]通过回顾分析 35 例已行手术治疗的 FSI 临床资料，单纯锁骨固定16 例，结合 Constant 和Murley 的疗效标准(Constant and Murley score，CMS)[28]进行综合评分（82.13±10.462）；行锁骨+肩胛颈骨折联合固定19例，CMS（88.47±5.285），两种内固定方式通过比较得出结论：锁骨固定联合固定肩胛骨治疗FSI 损伤疗效总体优于单纯锁骨固定。Lin TL 等[29]在一项对39 名浮肩损伤患者进行的前瞻性分层随机研究中，发现锁骨和肩胛颈部的同时固定可以明显矫正GPA，并改善浮肩损伤的术后功能，结合DASH 评分或Constant 评分随访患者2 年以上临床结果令人满意。

5 小结和展望

高能量暴力所致的不稳定性肩关节损伤，常合并多种并发损伤，其治疗选择存在诸多争议，笔者认为，根据病人的年龄、合并伤、骨折韧带损伤程度、肩关节的功能要求及心理预期进行综合考虑,制定个体化手术治疗方案。

目前，对于肩胛颈骨折的治疗更倾向于通过3 D 打印模型来评估骨骨折块的大小和形状，在模型上模拟手术，提前预弯钢板，使手术操作趋向于个性化、精细化， 从而减少手术时间，减少出血量，降低了手术风险[30]。对患者肩胛颈断端个性化手术治疗，参照骨折模型预先设计的复位方案，避免不必要的显露，肌肉及神经、血管得到较好保护，钢板与肩胛骨的适配性显著提高，使得肩关节更加稳定。3D 打印技术个性化制定手术方案，减少了手术创伤及术中并发症， 更有利于术后快速康复[31]。3D 打印技术对于不稳定性浮肩损伤中肩胛颈骨折个性化手术的治疗意义重大，临床应用前景远大。