踝上截骨治疗内翻型踝关节炎的现状

陈天楠，王雪，李飞，曹明雨，刘西林，王成伟

（新疆医科大学第六附属医院骨科，新疆 乌鲁木齐）

0 引言

1936 年，Speed 等人[34]发表了踝上截骨的临床研究报道，其中包括50 名创伤后踝关节炎患者，他们应用了踝上截骨术式，也确定了该手术的关键点：恢复下肢的负重力线、胫距关节的关节面力线、踝关节的活动范围。1966 年 Dzakhov 等人[35]发表了第一批报道了踝上截骨的效果，在其中，作者分别结束了1936 年至1964 年行踝上截骨术治疗患者的研究结果。1979 年，Barskii 等人[36]发表了另一篇有关踝上截骨术的早期文章，详细介绍了一种内侧闭合楔形超小切口踝上截骨术的手术方式。Takakura 等人[9]在1995 年所发表的文章是第一个系统性介绍踝上截骨患者结局的，他们被认为是该领域的开拓者，并极大程度的加速了足踝外科的发展。也自此之后，越来越多的学者开始发表关于踝上截骨术的临床研究。根据总体的研究报告表示，踝上截骨术在缓解疼痛、改善功能、恢复运动能力等方面，短期和中期均取得良好的效果。

1 踝内翻对踝关节正常生物力学的影响

踝关节作为人体的负重关节，由胫距关节和内、外踝关节构成，整体面积约为12cm2，其中胫距关节的面积最大，约为7cm2，但在负重及行走时，其实际接触将会更小[8]。在静止状态下，中立位500N 载荷时，踝关节的接触面积仅为3.5cm2，远小于髋关节(11.0 cm2)和膝关节(11.2 cm2)的接触面积[9]。因此，在踝关节出现对位或者力线异常的情况，都将导致踝关节出现局部应力集中，带来软骨磨损和骨关节炎的形成。Knupp 等[10]通过生物力学研究出，在踝内翻时，胫距关节的受力中心向后内转移，峰值压强增高，这可能是内翻型踝关节OA 时最先累及踝内侧间隙的原因。另外，随着踝内翻畸形的发展，将会出现一系列问题，如步态异常和踝关节不稳定、足底压力分布改变、同侧下肢负重力线异常、局部疼痛等[2,11-12]，甚至可能引起同侧髋部疼痛、腰痛及下肢力线异常。因此，在内翻型踝关节OA 患者，要保护关节，阻滞和延缓OA 的进展，必须首先纠正踝关节力线，以缓解局部应力集中。

2 内翻型踝关节OA 的影像学评估与分型

踝内翻的评估主要包括踝关节正位x 线片上胫骨关节面角(tibial articular surface，TAS，即胫骨轴线与胫骨远端关节面的内侧夹角)和胫距角(tibiotalar angle，1TrA，即胫骨轴线与距骨穹隆关节面的外侧夹角)的测量，以及侧位x 线片上胫骨侧位关节面角(tibial lateral articular，TLA)的测量；其中TLA 正常约8l°[13]，TAS 正常角度在88-93°(平均约91°)[14-17]。距骨穹隆关节面与TAS 呈解剖对应关系，正常情况下TTA 的角度和TAS 一致，正常值为91.5°±1.2°[18]。然而，在踝内翻时，常存在距骨的内侧倾斜，因此TTA 的角度常小于TAS 的角度，而TAS 和TTA 的差值反映距骨的倾斜程度。踝内翻患者还可合并矢状面的前倾畸形，即TLA 减小。另外，还需要拍摄后足力线位(即Sahzman 位)x 线片，通过跟骨力线角评估跟骨的内翻程度。踝关节CT 平扫可以评估OA 的严重程度，以及关节软骨的坏死程度和骨囊肿的形成与分布情况。

目前广泛接受的内翻型踝关节OA 分型系统为Takakura-Tanaka 分期[9]。l 期，无关节间隙狭窄，但有早期软骨硬化和骨赘形成；2 期，踝关节内侧间隙变窄；3a 期，关节间隙变窄及倾斜，内侧有软骨下骨接触；3b 期，关节间隙变窄及倾斜，整个距骨穹隆有软骨下骨接触；4 期，关节间隙倾斜，距骨穹隆骨性接触。Tanaka 等[16]指出，踝上截骨的临床疗效与Takakura-Tanaka 分期呈负相关。其他还有Knupp 分型，此分型对临床的指导意义和预后判断价值尚不清楚。

3 踝上截骨的手术指征选择

Knupp 等[13]认为,踝上截骨的手术适应证包括:（1）踝关节内翻畸形合并内侧骨关节炎形成；（2）胫骨远端骨折畸形愈合；（3）踝关节融合术或踝关节置换术前、后的力线矫正；（4）Becker[20]认为,踝上截骨还可用惯性踝关节扭伤导致的TAS 内翻,或先天性胫骨远端内翻畸形。对于踝内翻程度（即TAS 小于多少度）作为踝上截骨的指标,目前尚存争议。Stamatis 等[21]将TAS 角度减小超过10°作为踝上截骨的指征。然而,在Tanaka 等[16]报道的踝上截骨病例中,TAS 角最大至87°,他们认为，只要踝关节出现轻度的内翻畸形，并且存在踝关节内侧间隙狭窄及骨关节炎形成，就可以通过该手术来延缓踝关节OA 的进展。手术禁忌证包括:（1）踝关节0A 终末期（Takakura 分期4 期）；（2）严重的后足不稳定,包括踝关节内侧塌陷，外侧副韧带松弛或断裂,截骨矫形后无法稳定关节；（3）患肢存在严重的神经血管功能障碍;（4）神经源性关节（如Charcot 关节等）。相对禁忌证包括:（1）年龄＞70岁；（2）由于内科疾病、骨囊肿、骨质疏松等导致骨量较差;（3）胰岛素依赖性糖尿病、吸烟、类风湿性疾病等。Lee 等[22]指出，对于距骨倾斜角（胫骨远端关节面和距骨穹隆关节面的夹角）较大的患者，踝上截骨的临床与影像学预后较差。

4 踝上截骨的手术方式

踝上截骨的手术方法包括内侧撑开截骨[19,22-23]，外侧闭合截骨[24-25]，斜形截骨[26-27]等。固定方法包括钢板内固定[19,22-23]和外固定架[27]等。对于踝内翻型0A 患者,目前多认为内侧撑开截骨在手术操作性和临床结果方面均优于外侧闭合截骨，这主要由于外侧闭合截骨存在腓骨的阻挡，多需要截断腓骨;另外，由于外侧壁的短缩可能导致腓骨肌腱松弛，减弱其功能[9]。然而，对于因为创伤畸形愈合、腓骨骨折手术复位固定不当等导致腓骨正常外翻角减小等而需要同时做腓骨截骨的患者，外侧闭合截骨和腓骨截骨可以在同一切口下完成。另外，斜形截骨可以增加截骨面的接触面积，促进愈合。

对于TAS 的矫正范围一般认为如果没有关节软骨缺损时,TAS 最好恢复到正常范围但是对于存在内侧软骨显著磨损时,可通过TAS 过度矫正来减轻内侧关节面的局部负重。然而，对于过度矫正的量化指标目前尚存争议。Tanaka 等认为TAS 应该矫正至96°～98°；Lee 等指出，过度矫正并无法纠正严重的距骨倾斜，并可能导致踝关节外侧疼痛。因此，他们认为TAS 矫正尽置不要超过95°,如果TAS 矫正后仍存在后足内翻畸形，可以通过跟骨截骨来进一步矫正。目前多数研究者认为,TAS 过度矫正范围应该在2°～5°[19,23,18]。对于TLA的矫正，一般认为需要恢复到81°～82°[16]。

踝上截骨的位置一般取内踝的顶点以上5cm（或胫骨远端关节面以上5cm）,此处有较多的松质骨，距离关节面的距离较合适，易于手术操作，骨折愈合情况较好[19,21]。矫形力度可由楔形骨块的外侧壁高度决定。对于同时存在冠状面和矢状面畸形的患者，需要在纠正冠状面畸形的同时,根据矢状面畸形程度（TLA 增大或减小程度），选择和修整植骨块在矢状面的形状来同时矫正矢状面的畸形。Warnock 等[17]指出，在选择内踝顶点以上5cm 进行截骨时，植骨于外侧壁，每増加1 mm 的高度可纠正2°的内翻畸形。因此，可以根据术前畸形的角度来设计植骨块的厚度,一般在6-8mm[9]。植骨可选择自体骼骨或同种异体骨，均可获得较好的愈合率。

内翻型踝关节0A 可同时存在其他部位畸形或肌腱、韧带异常，此时单纯踝上截骨无法纠正和稳定全部畸形，多需要辅助其他手术：①距骨倾斜角较大或跟骨内翻角较大，踝上截骨后仍存在后足内翻畸形的患者可行跟骨截骨术[21-22,29]；②存在腓骨远端内翻,或早期骨折畸形愈合导致腓骨短编需要延长患者可行腓骨截骨术[16,18]；③术前评估存在踝关节内翻不稳定的患者可行踝关节外侧副韧带重建术[3,18];（4）存在踝关节背屈受限患者可行跟腱延长术[3,21]；⑤存在距骨或胫骨远端关节软骨损伤、缺损或软骨下骨硬化等的患者可行软骨清理、微骨折、钻孔、移植术等[3,21]。

5 踝上截骨的临床疗效

踝上截骨治疗内翻型踝关节0A 的目的在于纠正踝关节与后足的负重力线，纠正胫骨远端在冠状面和矢状面对成角畸形。在踝上截骨矫正踝关节成角畸形后，胫距关节面的局部应力集中情况将得到改善，同时可以达到延缓、阻止甚至逆转踝关节骨关节炎的进程。踝上截骨后,踝关节及后足的力线异常得到纠正,患者负重及行走时的力学传导及关节面的应力分布恢复正常接近正常,临床症状也会得到显著改善。

踝上截骨治疗中期内翻型踝关节炎的国外研究：Takakura等[19]报道了18 例患者，平均随访81 个月，TAS 由术前的82.3°提高至93.8°,TLA 由77.4°提高至81.6°；有72% （13/18）的患者踝关节间隙变窄的情况得到改善，10 例患者通过关节镜检査发现踝关节内侧间隙有新生纤维组织形成,2 例组织活检显示新生组织为纤维组织和纤维软骨；术后平均81 个月的Takakura 功能评分(满分100 分得分越高提示功能越好)较术前显著改善（83.9 比55.7)。Cheng 等[23]报道了18 例患者，平均随访47.7 个月，TAS 由 81°提高至90°，TLA 由79°提高至82°；术后关节镜研究指出,患者的软骨条件均有改善，内侧间隙较术前增宽。Stamatis 等[21]报道了12 例患者，平均随访32.2 个月，TAS 和TLA 分别提高了9.5°和3.8°；术后平均33.6 个月的Takakura 功能评分（82.0 比56.7)和AOFAS 踝与后足评分(87.0 比53.8)均得到显著改善。Tanaka 等[16]报道了26 例患者，平均随访99 个月，TAS 和TLA 分别提髙了15.5° 和6.2°,TTA 平 均 减 小2.3°；21 例（81%）踝 关 节0A 的Takakura 分期有改善,3 例无变化.2 例有加重;其中2 期和3a 期的改善率（93%,13/14）高于 3b 期的改善率（67%,8/12）；术后平均99 个月Takakura 功能评分(79.2 比51.0)较术前显著改善。Lee 等[22]比较了TTA ≤4°及TTA ≥9.5°的2 组患者，踝上截骨术后TTA ≤4°的患者TTA 角恢复至平均1.5°，而TTA ≥9.5°的患者术后平均为13.5°；AOFAS 评分由术前62.3 分提高至术后82.1 分,差异有显著性。

踝上截骨治疗中期内翻型踝关节炎的国内研究：谢鸣等[31]在2010 年报道了对11 例患者，术后12 个月行AOFAS评分平均为86.5 分，均获得满意效果。赵宏谋等[32]在2013年报道了17 例患者，术后临床症状及功能均有改善。尚林等[33]在2016 年研究报道13 例青少年内翻型踝关节炎患者，临床症状及踝关节功能均有改善，无并发症发生。赵宏谋等[34]在2016 年报道了合并腓骨截骨的踝上截骨治疗22 例患者，术后临床症状及功能均有改善，其中2 例骨折延迟愈合，1 例因术后疼痛和功能障碍而行踝关节融合术。

踝上截骨的并发症主要包括切口感染、截骨部位延迟愈合、不愈合、术后疼痛不缓解或加重等。Stamalis 等[21]报道的12 例患者，1 例岀现浅表感染，1 例岀现延迟愈合。Tanaka等[16]报道的26 例患者，出现4 例不愈合，最终通过植骨获得愈合;2 例因术后症状加重行踝关节融合。Haistdl 等[29]报道的14 例患者，有1 例在术后16 个月因症状加重行踝关节融合。Knupp 等[18]报道33 例患者，有5 例在术后8-20 周因症状未缓解或加重而转为踝关节融合或置换。

综上所述,内翻型踝关节0A 在临床常不及时合理地治疗会导致一系列的临床问题，严重影响患者的生活质量。踝上截骨可以有效纠正踝关节的负重力线，缓解踝关节面局部应力集中,延缓甚至逆转踝关节0A 的发展。多项临床研究结果证实踝上截骨可以显著改善内翻型踝关节0A 的影像学指标和临床功能愈后，中长期手术失败率较低。另外,即使手术失败，踝上截骨也可以作为踝关节融合或置换的前期准备。