创伤失血性休克早期补液研究进展

王洁，鲍海咏

（1.青海大学，青海 西宁；2. 青海大学附属医院急诊ICU 主任，青海 西宁）

0 引言

全世界每年估计有580 万人死于创伤，创伤后出血是主要死亡原因[1]，创伤已成为44 岁以下人群最常见的死亡原因[2]。另外，那些有幸从创伤失血性休克中存活下来的患者，其功能预后也较差，长期死亡率显著增加。随着创伤治疗的不断发展，专家们越来越发现，严重损伤患者的复苏与损伤组织的外科治疗一样，对患者的预后有很大的影响[3]。所以制定一个最佳的复苏策略，注意液体治疗的类型、数量和时机，对于任何治疗创伤失血性休克患者的临床医生来说都是至关重要的。

1 创伤失血性休克的诊断

要对创伤失血性休克进行早期液体复苏，首先要对休克进行识别，目前针对创伤失血性休克的诊断，在临床上可以根据患者的症状、体征进行判断，包括收缩压下降、脉压差减少、CVP 下降或PAWP 下降、皮肤湿冷、尿量下降、心率加快、精神状态、口渴口干等指标进行综合判断。我们一向会把血压作为首选指标，一般认为收缩压低于90mHg（1mmHg=0.133kPas）或者脉压差低于20mmHg,对于高血压患者当收缩压下降≥40mmHg 时也可诊断，在循环容量丢失时，外周血管会保证血压处于暂时的稳定，所以当休克发生时，血压并不能准确反映休克的情况。细胞水平上,失血性休克是由于供氧不足，在有氧代谢时不能满足对氧的需要[4]，组织水平上，血容量的减低可使血管收缩，进而导致肝、肠、肾和骨骼肌的低灌注和终末器官损伤，失血过多也可导致脑缺氧和致命的心律失常[5]。血乳酸和碱剩余值代表机体缺血、缺氧状态[6]，所以检测血乳酸与碱剩余值对判断机体循环状态有非常重要的意义。

2 休克治疗的液体复苏

早期液体复苏的目标是改善机体的组织灌注，液体复苏后才能开展下一步救治工作。大容量液体复苏历来被认为是休克病人复苏的基石。然而，在许多情况下，积极的液体复苏可能是有害的，增加发病率和死亡率[7]。众所周知，在创伤条件下，由于晶体输注，内皮细胞的直接损伤会增加通透性和血浆蛋白的稀释，有研究显示[8]，部分创伤患者在送进医院时已发生凝血病。另外,在创伤早期，积极的复苏可以降低患者的核心温度，过量的输液可以稀释凝血因子。同时，血压升高会导致红细胞丢失，导致组织缺氧和酸中毒。这三种情况（体温过低、凝血障碍、酸中毒）被称为死亡三角[9]。限制性液体复苏可有效地提高患者血小板计数及红细胞比容[10]，也能使凝血功能得到有效改善[11]。所以对大量失血的患者在止血前不主张大量的补液。

3 早期复苏液体选择

液体复苏的选择一直是学者们争论的焦点，复苏液体主要有晶体液和胶体液，晶体液主要包括生理盐水、葡萄糖、林格液和乳酸钠溶液、高渗盐水等。胶体液主要包括人工胶体液（羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐）和天然胶体液（白蛋白、全血、血浆、红细胞）。目前对于早期液体复苏的液体选择并没有确切的结论，很多文献指出复苏时首选晶体液[12-13]，但Butler 等人也报道了大量晶体给药会增加肺水肿、间隔室综合征、酸中毒和脑水肿的发生率[14]。胶体是由增加渗透压的蛋白质组成，因此在血管系统中停留的时间更长，与晶体相比需要更低的体积，但胶体液也会有更高的病死率和（或）肾替代治疗率[15]。生理盐水（0.9%的氯化钠）因为它的氯离子浓度高于血浆，而且组成离子存在差异可能会引起炎症、低血压、急性肾损伤、高氯代谢性酸中毒和死亡[16]。一般情况下也不选择葡萄糖补液，当大量液体进入液体后，会引起患者血糖极速增高，不利于患者的恢复。另外，高渗氯化钠可使包括平均动脉压和心输出量快速增加，可以通过较少的输液量在失血早期迅速恢复有效循环血量[17]，但大量的高渗盐水或高渗右旋糖酐对钝性或穿透性创伤患者的院前复苏并没有益处，会导致严重的凝血障碍[18]。常用于创伤性休克复苏的液体是与细胞外液化学组成比较接近的平衡液或等张等渗盐水。但等张等渗盐水会导致出血的几率增大[19]，所以平衡液可作为补液的一线用药。

4 血液制品的输注

对失血性休克患者，早期使用血液产品可改善严重出血或创伤性损伤后患者的预后[20]，已知血浆的酸缓冲能力是晶体溶液的25-50 倍，院前血浆输注可早期纠正酸中毒，从而减轻凝血障碍[21]。17 世纪中叶，（James Blundell）首次成功地进行了人与人之间的输血，挽救了产后出血妇女的生命[22]，但对无菌技术及血型的不了解使输血变得异常危险及困难。到20 世纪70 年代，成分疗法已经取代了全血输血，以最大限度地提高血液的有效利用率。血浆除了改善血小板功能和血栓形成外，还通过调节凝血酶的生成来降低血液的高凝性[23]，血小板可改善伤口愈合、血管完整性和免疫反应[22]。临床上有益的红细胞、血浆和血小板的比例尚未明确定义。有研究表明[25-26],血浆、血小板和红细胞的比例接近1:1:1 是安全的，可降低创伤出血的死亡率。

5 允许性低血压复苏

允许性低血压被越来越多人所重视，是损伤控制策略中的一种，在失血性休克治疗早期使用有限的液体和血液产品，在手术控制出血之前，使血压保持在相对较低水平。Bickell WH 等人是第一个研究和发表低血压复苏在穿透性创伤患者中的作用的人。有研究显示[27]：积极的液体复苏相比允许性低血压复苏会导致更多的并发症，积极的液体复苏也会增加创伤后患者死亡率[28]。限制性液体复苏不仅减少了输血的需要，减少ARDS 和多器官功能障碍的发生率，而且还减少了AKI 发病率[29]。目前对于创伤失血性休克患者的血压应在什么水平，仍存在争议，有研究显示：躯干穿透伤患者的收缩压通常维持在60～70mmHg（1mmHg ＝0.133kPa）或维持平均动脉压为50mmHg[30]。当血压升高超过平均动脉压（MAP）64±2 mmHg 和收缩压（SBP）94±3 mmHg9 时，就会发生再出血[31]。不同的是，合并颅脑创伤（TIB）的多发伤患者的治疗可能是一个困难的挑战，脑组织灌注的减少会导致损伤加重，一般要维持收缩压在70mmHg 以上[32]。在这种临床环境下，限制性液体复苏和允许性低血压的积极作用应与脑低灌注的风险相权衡，创伤本身为一种较为复杂的疾病，在失血性休克的同时有合并多发伤的可能，所以在实践中以血压为导向的液体复苏可能会受到一定的挑战。

综上所述，对于创伤失血性休克病人要尽早识别并判断；手术止血之前对于成人患者首选成分输血治疗；当液体复苏获取血液制品困难时，应优先选择平衡盐溶液；选择高渗溶液时要合理用量，禁止大量输入；要坚持限制性液体复苏，允许性低血压可防止体温过低、凝血障碍、酸中毒的发生。目前有益的红细胞、血浆和血小板的比例尚未明确规定，有研究显示比例接近1:1:1 是相对安全的。目前临床对于休克液体复苏终点的指标，仍缺乏金标准，有待进一步的研究。