论相火咳嗽

张雪雪，李秋艳，王妙然，周忠阳，王旭杰，张蕊，吴宇飞，唐威

(1.中国中医科学院，北京；2.中国中医科学院西苑医院，北京；3.北京中医药大学，北京； 4.密云区北庄镇社区卫生服务中心，北京)

0 引言

咳嗽是一种生理保护性反射动作，常见于现代医学的肺炎、肺气肿、哮喘、慢阻肺等。中医传统观念认为，其基本病机为肺气失于宣降，肺气上逆。《素问·咳论》曰“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，又言“此皆聚于胃，关于肺”，可见咳嗽的发病虽与五脏六腑都有关，但其发生又离不开肺。“相火”一词见于《皇帝内经》，《素问·天元纪大论》言“君火以明，相火以位”，相火有生理和病理两重性，正常情况下，相火可温煦濡养脏腑，推动机体的新陈代谢，其发而为病则可导致各种各样的症状，常可通过影响肺脏的宣发肃降功能而致咳嗽。本文试从相火角度，追根溯源，分别从生理和病理两方面探讨其与咳嗽发生的联系。

1 咳嗽源流

咳嗽一词始见于《素问·阴阳应象大论》“秋生于湿气，冬生咳嗽”。之后《素问·咳论》设立专篇讨论咳嗽，其提出了五脏咳、六腑咳，并详细地阐述了每种咳嗽的临床症状及传变规律，同时指出相应的针灸治疗原则为“治脏者，治其俞；治腑者，治其合；浮肿者，治其经”，为现今认识咳嗽提供了坚实的理论基础。东汉医圣张仲景在《伤寒论》中只言咳不言嗽，如在辨太阳病脉证并治中“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳”。但在《金匮要略》中设立《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》和《痰饮咳嗽病脉证治》两个专篇讨论咳嗽上气病，并将咳嗽分为寒、热、虚、痰饮四大类。唐代王焘在《外台秘要》指出久咳不愈常因感于寒邪，认为“肺感于寒，微者则成咳嗽，久咳嗽是连滞岁月，经久不瘥者是也”[1]。至金元时期，对咳嗽的认识越加丰富和深入，陈无择在“三因学说”的基础上，进一步认为咳嗽的病因病机也明确分为外因、内因和不内外因[2]。朱丹溪认为“痰因火动逆上作嗽者，先治火，次治痰”[3]，实则可为相火妄动之火逆冲上致咳。明代汪绮石在《理虚元鉴》中指出“肺有伏逆之火，膈有胶固之痰，皆畏非时之感，胸多壅塞之气”[4]，可见肺中伏火所致之咳，非外感非时之邪，而在于内在脏腑郁久化火，或为肺脏自病，或为失位之相火侵袭而致咳嗽。

2 相火之生理维持机体脏腑正常运行

2.1 何为相火

正常情况下，相火是推动人体正常生命活动必不可少的基础，朱丹溪言“天主生物，故恒于动；人有此生，亦恒于动。其所恒于动，皆相火之所为。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生”[5]。而木为生火之源，其所生之火有二，一曰胆火，为肾中真阳之所生，胆火寄居命门，称其相火；二曰离火，又叫君火。相火居于下，熏蒸于上；离火位居于上，照散于下，两火往来，方可化生中土，此为脾胃所赖焉。彭子益认为，相火为一年夏季太阳辐射到地面所产生的热量及上一年累积的热量，此火经秋金之气肃降入土，经冬降入土中的水中，至来年春天升发之际，此火也随之升发，至夏盛长，此一年大气的圆运动[6]。而人体活动与天地的规律保持一致，此时在人身则为相火随四季的更替而产生的变化。寄于肾中之相火，为水中之火，此火宜潜藏而不能僭越，若此火秘藏，则五脏六腑都能得其温养而运行不息。

2.2 相火守位，脏腑能安

《素问·天元纪大论》言“君火以明，相火以位”，可见君火的主要功用有二，一为君火的温煦功能，既可以驱散寒冷，又有变化作用，如心火温煦胃土将生物变成熟物；二为君火的照明功能，君火临照，心神明净，阴霾尽散。而相火须在其位，所谓当其位则正，失其位则邪，失其位则病。而相火之所以能安于其位者，一则缘于坎水之能藏纳，使龙潜海底而不僭越，二则中土之镇守，龙有土则能藏，三则心君之镇纳，正如《素问·灵兰秘典论》所言“主明则下安”[7]。相火秘藏，人身则安，《类经》言“君火以明，正此明也；相火以位，正此位也；盖明而在上则为君火，伏明在下则为相火，曰君曰相无非阳气之所在耳”[8]，可见张景岳认为君相二火即为阳气，因此也需要“阳密乃固”，一旦失固，则易僭越而为邪气，其临床表现各种各样，而肺为娇脏，不能耐受寒热，易受各种邪气侵扰，若火性炎上灼金则易致肺气上逆而咳嗽。

2.3 相火温煦，脏腑得养

正常情况下，相火能温养五脏六腑、四肢百骸，心得养而能主宰神明，肝得养而能藏血，肺得养而能主气，脾得养而能统血，肾得养而能司一身之气化，如此则人体各项机能代谢活动才能正常进行。而一旦相火失常而亢盛，则不但不能濡养五脏六腑，反而成为邪火，肺在五脏中居最高之地，邪火易扰肺，致肺热壅盛，肺气不能正常肃降而致咳，邪火亦可伤津耗气，正如《素问·阴阳应象大论》所言“壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气”。相火有如星星之火，温热而不炽盛，朱震亨言“人非此火不能生物，人非此火不能有生”[5]。而一旦相火不足，则易产生内在脏腑受寒，寒饮袭肺，加之遇外寒更易引动内寒，肺两受其邪，则易致肺气不利而咳嗽。

3 相火之病理与咳嗽密切相关

3.1 相火失位，火邪灼金致咳

《素问·五运行大论》有言：“不当其位者病，迭移其位者病，失守其位者危”。因此，相火一旦失位，或袭于上，或袭于外，常可引起局部火热症状，但医者应仔细审查，明辨此火之虚实。钦安卢氏医学认为，相火位居坎中，为一阳藏于二阴之中，坎中有水，水得此火则温，火得此水则藏，两者相互为用，犹如龙潜海底[9]。若水寒或水衰，犹水寒龙飞或水浅不养龙，致龙从海底飞出，此火游移不定，或扰于脏，或扰于腑，而肺为清虚之体，且居五脏之最高位，为诸脏之华盖，其易受邪气侵袭，失位之相火上扰于肺则首先影响肺气的宣发肃降功能而致咳嗽，此时机体无外感的症状，往往出现阳气不能潜藏之浮大或滑脉；若为水寒龙飞，则兼有下肢怕冷、双膝尤甚，喜饮热汤等寒象，此时应当温补肾水，辛热回阳，水暖则龙自然归位，咳嗽也不治而愈；若为水浅龙飞，则往往表现出口干、咽燥等阴液不足的表现，此时在补阴药之中加入阳药，寓一阳藏于阴之中，形成后天坎卦之势，龙降则咳止也。倘若中土不固，则相火易失位成邪火也，因中土健运，则能伏火，不至于火性上炎灼肺，此时不仅有热邪扰肺所致的咳嗽、发热等症状，同时兼有脾虚不能运化的纳呆、腹胀、便溏等症状，治疗则重在厚土，土性敦厚能纳万物，中土健运则火能伏，此不止咳而咳自止也。

3.2 相火亢盛，肺热亢盛致咳

相火亢盛的常见原因有心火亢盛、情志失调、相火妄动、气机阻滞等导致相火之妄行[10]。而君、相二火分别位于君位和臣位，《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉”。人身的视听言动为心神所司，故目见淫色、耳听淫声、言行妄动，则人身之相火亦随之而动，而“火性上炎”，且火无处不到，因此人身除可出现心火旺盛的表现，火热还可上袭于肺，影响肺的宣发肃降功能，表现为一派肺热亢盛之象，如咳嗽、高热、烦渴、咳痰腥臭、气促等，此时治疗根本在于调治心神，心神安定，相火自然不再妄动，此不治咳而咳自愈也，正如《素问·上古天真论》所云：“志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺……是以嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心，愚智贤不肖不惧于物，故合于道”。朱丹溪则认为情志过极易导致机体脏腑功能失调，相火妄动而耗伤阴津，同时气机郁结，影响气机升降，热邪易灼伤肺阴而咳嗽，此时不仅出现情绪抑郁、焦虑或暴躁等气郁表现，同时还有咳嗽、少痰、痰粘、胸闷等肺系症状，治疗时以舒畅气机为主，气机一畅，肺气自然肃降，咳嗽则易愈也。

3.3 相火虚衰，肺气虚寒致咳

《圆运动的古中医学》言：“人身相火之气，燔灼不及，则现下寒，肾寒，脾胃衰弱，二便不固等病。燔灼不及者，相火本气少也”[6]。由此可见相火不足则易出现一派寒象以及因阳气不足所致的津液失于固摄之象。相火不足常由先天不足，后天饮食生冷，久居寒冷之地等造成，往往可导致机体新陈代谢减弱，若影响至肺致肺气虚寒，常表现为咳嗽、吐涎沫、质清稀量多、口淡不渴、短气不足以息、神疲乏力、小便数、舌质淡、脉虚弱等，此时因大补坎中之阳，阳气一足，肺阳自然旺盛，咳嗽则自止。心火居上，相火居下，两者往来可化生中土，若相火不足，不足以鼓动肾水上济心火，长期以往则心肾不能往来相交，如是则脾胃虚寒，脾胃一虚，则易生痰上扰干肺，寒痰蕴肺导致肺气不降而致咳嗽，此时根本上还须温补脾肾之阳，脾肾之阳充足，脾胃运化正常，则无痰而生，肺阳足，肺气自然清净，咳嗽易愈也。

4 小结

咳嗽是日常生活中最常见的症状之一，其可呈急性发作或缓慢起病，慢性者常缠绵难愈，往往遇外感易发病或加重，给患者带来极大的痛苦。相火乃肾中真阳之所生，正常情况下秘藏而不潜越，而一旦受到各种外感或内伤等诱因则易发而为病，不管是失位成邪火、相火之气亢盛，还是相火之不足，都可影响肺的宣发肃降功能，使肺气上逆而发为咳嗽。此时医者不可见咳止咳，应详细审查病机，窥探相火之源，则能把握治疗要领。