妇科恶性肿瘤术后盆腔淋巴囊肿防治的进展

刘 荣 综述 马 焱 审校

妇科恶性肿瘤的治疗一直备受关注,总体治疗原则以手术治疗为主，放化疗为辅。腹膜后淋巴结(包括盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结等)切除术是恶性肿瘤分期手术的重要组成部分，盆腔淋巴囊肿是淋巴结切除术后的常见并发症之一。尽管大多数盆腔淋巴囊肿无症状且多为术后随访时发现，但较大的盆腔淋巴囊肿会出现压迫症状影响生活质量，一旦出现囊肿感染，则有并发败血症、静脉血栓等甚至危及生命可能[1]。盆腔淋巴囊肿与术中淋巴结切除、手术方式、能量器械选择、引流管放置等因素有关。因此，盆腔淋巴囊肿的预防和治疗尤为重要，本文针对盆腔淋巴囊肿的防治简要综述如下。

1 盆腔淋巴囊肿的概况

Kobayashi和Inoue于1950年首次报道宫颈癌根治术后发现盆腔淋巴囊肿，此后研究认为盆腔淋巴囊肿是淋巴结切除术后淋巴液回流受损，淋巴液与组织液聚积于腹膜后组织间隙而形成[2]。妇科恶性肿瘤术中切除盆腔淋巴结，如果腹膜后形成解剖无效腔，下肢淋巴液及组织液回流不畅聚积于此，形成淋巴囊肿。妇科恶性肿瘤术后盆腔淋巴囊肿发生率为10%～25%[3-5]。Zikan等[5]研究发现，症状性盆腔淋巴囊肿多于术后3.7个月发现，发生率为5.8%(46/800)。Togami等[6]研究认为，宫颈癌根治性子宫切除及盆腔淋巴结切除术后患者于术后3个月发现盆腔淋巴囊肿，发生率为18.9%(32/169)。大多数盆腔淋巴囊肿较小时无临床症状，于术后复查或随访时发现。少数较大的淋巴囊肿在出现盆腔或下肢压迫症状或合并感染时才被发现。盆腔淋巴囊肿形成与多种因素有关，淋巴囊肿持续时间则受囊肿大小、位置、患者自身营养状况及治疗等多方面影响，持续数日至数年不等。

2 盆腔淋巴囊肿的诊断

2.1 临床表现 盆腔淋巴结切除病史是诊断必不可少条件，症状性淋巴囊肿较无症状性淋巴囊肿发现早(3.7个月vs5.0个月)、体积大(平均直径67.3 mmvs40.2 mm)[1]。症状性淋巴囊肿平均直径≥5 cm[7]，主要表现为对周围组织脏器的压迫症状。压迫输尿管、膀胱可引起尿频、输尿管扩张、甚至肾积水；压迫髂血管或重要静脉可引起静脉血栓形成、下肢水肿；压迫乙状结肠、直肠可引起排便习惯及性状改变；压迫邻近神经可引起相应区域疼痛等不适。盆腔淋巴囊肿合并感染可表现为发热、下腹部或会阴部疼痛。妇科检查可触及盆腔内囊性包块，压痛明显，伴或不伴有反跳痛及肌紧张[8-10]。

2.2 辅助检查 多数盆腔淋巴囊肿无症状，于术后复查或随访时行盆腔超声或CT检查发现，因此影像学检查在淋巴囊肿诊断中必不可少。盆腔超声是最常用的影像学检查。盆腔淋巴囊肿超声影像多表现为一侧或双侧髂血管区域的无回声或液性暗区。切面呈片状、圆形或椭圆形，沿髂血管走行，壁薄光滑，内部回声均匀或欠均匀，无分隔、乳头、颗粒等，囊壁及囊内无血流信号[11-13]。CT平扫时表现为盆腔内水样密度影，增强时囊壁轻度强化。MRI则见长T1长T2信号影，囊内混浊时弥散受限。较大淋巴囊肿压迫症状明显时可行超声引导下穿刺，囊内液呈清亮淡黄色，内含蛋白、上皮细胞、淋巴细胞等，并可行肾功能检测与尿液相鉴别[10]。

3 盆腔淋巴囊肿的影响因素及预防

3.1 术中影响因素及预防

3.1.1 淋巴结切除的范围和数目 手术中后腹膜淋巴结切除，导致淋巴管受损、淋巴液无法回流，聚积于盆底组织间隙而形成淋巴囊肿。因此，术中后腹膜淋巴结切除的范围和数目可能是淋巴囊肿的主要影响因素[14]。Petru等[15]研究发现，宫颈癌术中盆腔淋巴结切除数目多，淋巴结受肿瘤侵犯数目多，则淋巴囊肿发生率高(29%vs14%；P<0.05)。Kim等[4]研究发现，子宫内膜癌术中切除盆腔淋巴结的患者发生淋巴囊肿例数明显高于未行淋巴结切除者(26.80±14.82vs22.96±10.18；P=0.03)。潘明霞等[16]研究子宫内膜癌患者术后淋巴囊肿情况发现，淋巴结切除≥25枚者淋巴囊肿发生率高(1.9%vs17.1%)，且后腹膜淋巴结切除范围(盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结)是盆腔淋巴囊肿的危险因素(OR2.187，95%CI1.065-4.4)。然而，也有学者持不同意见。Achouri等[3]认为，盆腔淋巴囊肿与淋巴结切除数目及淋巴结阳性数目无关。

3.1.2 能量器械的选择 淋巴囊肿由于淋巴结切除术后淋巴液聚积于组织间隙而形成，因此，淋巴管充分结扎闭合也是减少淋巴囊肿的主要因素。妇科恶性肿瘤手术中切除淋巴结使用的能量器械多种多样，如单极电凝、双极电凝、PK刀、Ligasure、超声刀等。张秦等[17]研究351例妇科恶性肿瘤行根治手术患者，研究结果显示，双极组术后盆腔淋巴囊肿发生率明显低于单极组(6.6%vs15.7%；P<0.05)。张海波等[18]研究530例宫颈癌患者发现，术中使用超声刀组盆腔淋巴囊肿发生率低于电刀组(9.5%vs11.5%)。由此可见，妇科恶性肿瘤根治(分期)手术中后腹膜淋巴管闭合效果好，能够减少盆腔淋巴囊肿的产生。

3.1.3 手术路径的选择 随着妇科腔镜技术的迅猛发展和日益成熟，恶性肿瘤根治手术路径方式不局限于经腹，经腹腔镜切除盆腔淋巴结具有术野清晰、操作范围广等优点。而且腹腔镜术中应用Ligasure、超声刀等器械能够更好闭合淋巴管，降低或缩小淋巴囊肿。Ghezzi等[19]回顾性分析了138例子宫内膜癌患者，研究发现，经腹组淋巴囊肿发生率明显高于腹腔镜组(15.4%vs1.4%；P<0.0001)，其中经腹组症状性淋巴囊肿发生率显著高于腹腔镜组(P=0.028)。这与Bogani等[20]研究结果相似。基于以上研究，腹腔镜路径一方面充分清晰暴露手术视野，便于发现并切除细小淋巴结及淋巴管，但也增加术后淋巴囊肿相关并发症的风险；另一方面，术中使用高频能量器械，有效夹闭淋巴管，对术后淋巴囊肿起到保护作用[1]。故此，腹腔镜能否充分发挥作用依赖于手术医师的经验及腹腔镜技术水平，做到术前准确评估，术中精细操作。

3.1.4 盆底腹膜的处理 以往经验认为后腹膜淋巴结(盆腔及腹主动脉旁、骶前淋巴结等)切除术中关闭盆底腹膜能防止淋巴囊肿。但现阶段研究发现，开放盆底腹膜更能充分引流，减少淋巴液聚积。Suzuki等[21]认为开放后腹膜能够有效预防淋巴结切除术后盆腔淋巴囊肿形成，发生率明显下降(由52%降低至23%)。其可能原因是开放后腹膜使得淋巴液引流通畅，避免聚积于腹膜后死腔内，更有利于吸收。开放后腹膜并不增加术后盆腔感染、下肢血栓形成以及肠梗阻的风险。盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术后开放后腹膜的方法值得推广。

3.1.5 生物材料的使用 近年来随着生物材料的应用推广，有学者发现术中使用某些生物材料有助于降低淋巴囊肿发生。Yun等[22]采用随机对照试验研究含凝血酶的可吸收明胶海绵对淋巴囊肿的作用，结果发现使用明胶海绵的一侧盆腔淋巴引流量明显少于对侧未使用组(P=0.025),使用组术后第7天、6个月淋巴囊肿发生率显著低于未使用组。Grimm等[23]研究发现，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术中应用纤维蛋白胶不能降低症状性淋巴囊肿发生率。

3.2 术后影响因素及预防

3.2.1 放置盆腔引流 经腹壁盆腔引流是妇科恶性肿瘤根治手术术后的传统方法[24]。有观点认为术后放置经腹壁盆腔引流管并依据引流量调整拔除时间，可适当减少盆腔淋巴囊肿[25]。但Charoenkwan等[26]、Lindqvist等[27]认为淋巴结切除术中开放盆底腹膜、术后放置盆腔引流管并不能降低淋巴囊肿发生率。Yamamoto等[28]研究190例妇科恶性肿瘤术后半闭合阴道残端(仅缝合阴道残端两侧角)患者，结果发现，阴道残端开放不仅能够预防阴道缩短，还使得盆腔淋巴引流通畅，降低淋巴囊肿发生率。但也面临术后感染、阴道残端愈合时间长等问题。

3.2.2 患者术后身体状况 淋巴液内含蛋白、淋巴细胞等成分，术后患者营养状况差(如贫血、低蛋白血症、合并糖尿病等)也是淋巴囊肿影响因素之一。应及时纠正贫血、低蛋白血症，控制血糖稳定，维持血浆胶体渗透液及内环境平衡，减少盆腔引流液渗出，降低盆腔淋巴囊肿的发生。

4 盆腔淋巴囊肿的治疗

大多数淋巴囊肿于术后偶然发现且无临床症状，无需特殊处理，对于较大的症状性淋巴囊肿或合并感染时需对症治疗。治疗目的是促进腹膜对淋巴液的吸收或通过引流排出，治疗方法主要有药物治疗、超声引导下穿刺引流及手术治疗。

4.1 药物治疗 目前用于盆腔淋巴囊肿治疗的药物主要有：大黄、芒硝、抗生素抗感染治疗、生长抑素奥曲肽等[10]。外敷大黄、芒硝有散结镇痛、清热解毒、活血化瘀、消炎消肿功效。大黄与芒硝配伍能够增加局部毛细血管通透性，有利于淋巴液吸收[8]。奥曲肽作为生长抑素抑制淋巴液生成，降低淋巴囊肿发生[29]。但也有研究表明，奥曲肽并不能降低妇科恶性肿瘤术后1年内盆腔淋巴囊肿、下肢水肿及腹水的发生率[30]。因此，奥曲肽对淋巴囊肿的作用有待进一步临床试验观察。

4.2 超声引导下穿刺引流 对于症状性盆腔淋巴囊肿的治疗，超声引导下经皮穿刺引流是常用的一种方法，其优点是简单易行、安全经济[31, 32]。尤其是合并有淋巴囊肿感染需联合抗生素抗感染治疗，治疗成功率在79%-89%[1]。有研究发现，盆腔淋巴囊肿3 d内应用抗生素治疗，与4 d以上比较，行超声引导下穿刺引流的治疗时间缩短[16]。表明淋巴囊肿合并感染患者行穿刺引流时间宜在应用抗生素治疗3d内，以达到最佳治疗效果。但淋巴囊肿穿刺引流后易复发，复发率为50%-100%[31]。也有研究在穿刺引流基础上注射硬化剂，如无水乙醇、纤维蛋白胶等[1]，来降低引流后复发率。Uyulmaz等[33]在淋巴囊肿中注射硬化剂OK-432，发现硬化剂组较穿刺引流组发生淋巴囊肿感染几率明显降低(P<0.03)。

4.3 手术治疗 手术治疗适用于持续存在的巨大盆腔淋巴囊肿，经药物或穿刺引流效果不好或复发的，以及伴发感染可疑脓肿形成的情况[1]。经腹手术直视下能够完整彻底切除囊肿，但存在手术创面大、术后恢复时间长等问题；腹腔镜手术虽有手术视野清晰开阔等优点，但二次或多次手术术后盆腔创面粘连可能导致中转开腹。无论穿刺引流还是手术，盆腔淋巴囊肿均有再次复发可能[32]。

综上所述，盆腔淋巴囊肿是妇科恶性肿瘤根治术后常见并发症，多数无明显临床症状。无症状性淋巴囊肿多于术后随访行盆腔超声时发现，一般无需特殊治疗。症状性淋巴囊肿可采用药物、局部穿刺引流治疗，合并感染时及时应用抗生素抗感染治疗。淋巴囊肿生成与淋巴结切除范围、数目、手术路径及能量器械选择、盆腔引流放置等多种因素相关。因此，术前应准确评估，选择恰当手术方式，术中严密精细操作，术后加强疾病护理，严格把控淋巴囊肿防治原则，从多方面、多角度减少淋巴液产生及促进吸收，从而改善妇科恶性肿瘤患者术后生活质量。