经阴道分娩产妇会阴损伤风险预测因子的研究进展

张 涵 段 霞

同济大学附属第一妇婴保健院护理部，上海 201204

会阴损伤指经阴道分娩造成的自发性生殖道撕裂伤或手术切开造成的损伤，包括会阴撕裂伤和会阴切开[1]。目前，会阴损伤的发生率仍然居高不下，影响着53%～79%的顺产产妇[2]，部分国家甚至呈现上升趋势[3-4]。美国、澳大利亚及英国阴道分娩的产妇会阴损伤发生率分别为62.5%[5]、76.0%[6]和85.0%[7]。严重会阴损伤率为3.1%[8]，初产妇在1.4%～16.0%[9]，我国达到了4.9%[10]。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）早在1996 年即提倡将会阴侧切率控制在20.0%左右[11]，而我国四川地区会阴侧切率为41.25%[12]，部分地区甚至高达90.00%[13]。由此可见，会阴损伤仍然是世界性的女性健康问题，其重要性不容忽视。会阴损伤不仅增加了产妇产后会阴疼痛、出血、感染、伤口裂开、远期性交困难、大便失禁以及盆腔脏器脱垂的风险，也会对产妇心理健康造成损伤[14-16]。因此，本文对国内外现有会阴损伤风险预测因子进行综述，旨在探索会阴损伤独立危险因素，为未来建立我国本土化的会阴损伤预测模型提供依据。

1 会阴损伤分类

会阴损伤包括经阴道分娩造成的会阴撕裂伤，以及人为进行会阴切开造成的损伤。2015 年英国皇家妇产科医师学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，ROCG）指南将会阴撕裂分为四级[17]，会阴切开术根据会阴切开的角度和方向分为会阴正中切、会阴正中旁切以及会阴侧切[18]。

2 国内外经阴道分娩产妇会阴损伤预测因子的研究进展

对会阴损伤风险预测因子的早期认知、早期控制有利于降低会阴损伤率，提高阴道分娩率。目前，国内外围绕胎儿、母亲、医疗及社会因素陆续开展了相关研究。

2.1 与胎儿因素相关的会阴损伤预测因子

2.1.1 胎儿体重 胎儿过重已被证实是会阴损伤的独立危险预测因子[2,17]，然而胎儿多重会增加母亲会阴损伤风险，各研究结论不同。国外研究认为胎儿＞4000 g 会增加会阴损伤的风险[19-21]，然而我国学者表示，3500 g[10,22]即为会阴损伤的独立风险预测因子。陈琳等[23]甚至提出胎儿≥3000 g 也会增加母亲会阴损伤的风险，但其研究样本量只有391 例，结果准确性有待进一步的大样本的验证。

2.1.2 胎位及胎心率异常 正常胎位有利于阴道分娩，然而异常胎位会对母儿造成不同程度的损伤。Elvander 等[19]发现非枕前位是严重会阴损伤的独立危险预测因子。Pihl 等[24]指出，分娩时胎儿手在头部两旁发生严重会阴损伤的风险较正常头位分娩增加了两倍。此外，Goueslard 等[20]也发现了臀位分娩会增加产妇会阴切开率。另外，也有研究指出胎心率异常也是会阴损伤的风险预测因子[20,25-26]，主要是因为频发晚期提示胎儿有宫内窘迫的可能，而胎儿窘迫是会阴切开的绝对指征。

2.1.3 胎头条件 分娩第二产程中胎头会为适应骨产道而重塑，因此胎头形状和软硬度及与会阴的相容性会影响会阴损伤结局。有研究显示，胎头硬度[25]、头围≥35 cm[19]对会阴损伤影响权重较小，但仍是会阴损伤独立风险预测因子。

2.2 与母亲因素相关的会阴损伤预测因子

2.2.1 初产 国外指南[2，17]指出初产是严重会阴损伤的独立危险因素，也有多项研究通过大样本的logistic 回归模型证实，初产会阴损伤率显著高于经产[10,22,25-27]，这主要与初产妇会阴体组织较紧，会阴体的伸展度较差有关。

2.2.2 母亲年龄及胎龄 Elvander 等[19]研究发现，年龄＞35 岁的产妇严重会阴损伤率高于35 岁以下女性。而我国有研究显示[22]，产妇年龄与会阴损伤并无相关性，这可能与我国35 岁以上高龄产妇阴道分娩率低有关。另外，有学者指出胎龄越大，母亲发生会阴损伤的概率就越大。朱远等[25]发现早产会阴切开率小于足月产。Elvander 等[19]、Goueslard 等[20]则表示，孕龄＞40 或41 周会增加会阴切开及严重会阴损伤的风险。

2.2.3 母亲体质指数及会阴条件 母亲身体条件及会阴条件都会对分娩产生直接的影响。王丽娜等[28]发现，孕期体重指数（body mass index，BMI）≥28 kg/m2会增加会阴切开率。而Yamasato等[29]却显示，BMI＜30 kg/m2组产妇严重会阴损伤率最高，BMI≥50 kg/m2是会阴损伤的保护因素。这与该研究各组间样本量差异较大有关，该结果准确性有待进行大样本的验证。会阴条件是影响会阴损伤最直接的因素，主要包括会阴厚度、会阴体长度、会阴弹性以及产前的会阴水肿。学者指出，会阴厚度＜10 mm[24]、会阴体长度≤3.5 cm[30]是严重会阴损伤的独立预测标志。同时，产前的会阴水肿[22-23]、会阴韧硬[28]也会影响会阴弹性和伸展性，导致会阴损伤。

2.2.4 会阴损伤史 D’Souza 等[21]通过对有严重会阴损伤史的初产妇分娩资料进行多中心的回顾性分析，并对二次分娩的产妇分娩结局进行了前瞻性地观察。最终，既往有会阴损伤史的产妇再次发生严重会阴损伤的风险高于无会阴损伤史的产妇。Zilberman 等[31]也发现有会阴切开史的产妇二次分娩时会阴损伤率显著增高，这与瘢痕组织伸展性较差有关。

2.3 与医疗相关的会阴损伤预测因子

2.3.1 辅助分娩方式 国内外指南及研究均指出产钳辅助分娩对会阴造成损伤，尤其对严重会阴损伤的影响最为显著[2,17,32-33]，其中Gachon 等[32]也提出真空辅助分娩对会阴损伤无显著影响。然而，余景芳等[10]研究结果却与之不同，其认为真空辅助分娩产妇严重会阴损伤率是自然阴道分娩产妇的4 倍。

2.3.2 产力及第二产程时间 产力异常是会阴损伤最重要的危险因素之一，产力过强容易造成软产道重度裂伤，产力过弱又会增加胎儿宫内窘迫的风险。我国学者[23,25]证实了产力异常对产妇会阴损伤存在显著影响。初产妇第二产程时间＞2 h，经产妇＞1 h，称为第二产程延长。研究显示[10,25,30]，第二产程的持续时间延长也是严重会阴损伤的独立风险因素，且时间越长，发生严重会阴损伤的风险越高。Lane 等[30]则具体提出了99 min 的限制。

2.3.3 硬膜外镇痛 Goueslard 等[20]对2007—2014 年法国阴道分娩产妇的回顾性研究指出，对于自然阴道分娩的产妇而言，硬膜外镇痛是影响会阴损伤的相关因素（OR=1.45，95%CI：1.43～1.47）。

2.3.4 接生人员资质 分娩前，助产士需要对产妇会阴条件、骨盆条件以及胎儿大小等进行评估，分娩过程中需要与产妇进行密切的配合，同时需要对助产过程中的突发状况及时处理。因此，助产士的工作经验也是影响会阴损伤的重要因素。de Jesús-García 等[27]对家庭分娩与医疗机构分娩产妇分娩结局的比较发现，无助产士接生时产妇会阴损伤风险更高。我国学者[22-23]进一步指出助产士工作年限＜5 年对会阴损伤的影响更为显著。

2.4 与社会因素相关的会阴损伤预测因子

不同种族女性存在体质和生活习惯上的差异，这些差异会导致女性会阴条件与分娩条件不近相同，进而影响会阴损伤结局。Yamasato 等[29]研究发现，亚洲人发生严重会阴损伤的风险最高。D’Souza 等[21]则表示，白种人严重会阴损伤的风险要高于亚洲人和黑人。Peppe 等[34]研究结果与其一致（OR=3.89，95%CI：1.52～9.96）。

会阴损伤对产妇近期和远期预后均会产生严重不良影响，是危害女性产后健康生活的重要因素。本研究重点分析了现有阴道分娩产妇会阴损伤风险预测因子的现况。综上，现有数据多源于国外单中心回顾性研究，且各研究对部分风险因子持有不同结论，如胎儿体重，国外研究多以4000 g 为风险临界值，而我国研究却指出，3500 g 甚至3000 g 即会增加会阴损伤的风险。因此，应在现有研究的基础上开展多中心大样本研究，深入探究符合我国国情及女性特点的会阴损伤风险预测因子，为临床更加精准预测阴道分娩产妇会阴损伤，达到有效预控提供理论基础。

此外，各研究重点关注了产时因素，而忽略了孕期因素对产妇会阴损伤的影响，这与现有研究多为回顾性研究有关，在获取产妇资料时只能覆盖产妇基本资料及产时资料，而缺乏对孕期情况的了解。研究显示，孕期体力活动水平和产妇心理状态等孕期因素也会影响产妇会阴损伤结局[35-37]。因此，进一步开展前瞻性研究，将防控关卡前移，关注孕期及产时会阴损伤风险预测因子，实现会阴损伤的早期识别，降低会阴损伤发生率是未来的研究发展方向。