六经辨证案例式教学法在中医药大学附属医院专硕规培中的应用

黄铭涵 陈 琴 何友成 孙月明 林 平,3

1.福建中医药大学附属第二人民医院脾胃病科，福建福州 350003；2.福建医科大学附属协和医院心血管内科，福建福州 350003；3.福建中医药大学中医学院，福建福州 350122

中医药大学附属医院是专业型硕士（下文简称“专 硕”）研究生进行住院医师规范化培训（下文简称“规培”）的主要单位，是培养中医专硕研究生掌握中医理论、专业知识，提升临床实践水平的主要场所。案例教学法是在教师的指导下，根据教学目的的要求，组织学生通过对案例的调查、阅读、思考、分析、讨论和交流等活动，教给学生分析问题和解决问题的方法，进而提高学生分析问题和解决问题的能力，加深学生学生对基本原理和概念理解的一种特定的教学方法[1]。《伤寒论》是中医“四大经典”著作之一，是中医临床医学的奠基之作。其不仅是中医基础与临床的桥梁，还是中医临床技能的提高课，更是历代中医教育的核心。《伤寒论》以六经作为辨证施治的纲领，全面论述了外感风寒温热邪气侵袭人体后，脏腑经络、卫气营血、邪正消长、表里转变、虚实变化、阴阳盛衰等多种病证及发展规律，并提出了不同治法，囊括了汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，且在治疗方式上又有针药并施、内服外导等不同[2]。《伤寒论》六经辨证体系较脏腑辨证而言更具有执简驭繁的优势，正如清·柯琴曾言：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经节制”，故有“六经钤百病”之说。故本文基于伤寒六经辨证和案例式教学法，并结合临床带教过程中的思考，探讨六经辨证案例式教学法在中医药大学附属医院专硕规培中的应用，以期对中医临床带教有所裨益。

1 六经辨证思维培养

中医专硕研究生在本科阶段多经过较为规范、系统的中医理论知识的学习，但因尚未涉及临床且在课程安排较为紧凑等情况下，多数学生对于中医理论的理解常不尽深刻。笔者中医专硕研究生毕业，供职于中医药大学附属医院，从事临床与教学工作近二十载，经过实践，认为在研究生规培阶段应注重引导专硕研究生建立六经辨证思维有助于理论与临床实践更好地结合，提高中医临床能力。经过长期实践及查阅文献、私淑伤寒名家，笔者认为中医专硕研究生六经辨证思维的培养应着眼于回顾条文，建立框架，理解原旨、触类旁通，辨病证症结合，结合临证等。

回顾条文[3-5]，是要求在熟读、熟记《伤寒论》经典的同时，还需横向、纵向对相似的条文进行比较，如“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”与“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”在条文字眼上具有相似之处，诵记时应注意对比。

建立框架[6-9]，是指建立具有六经特色的思维框架，即以六经病为纲，以病中各证为目，举纲张目。如少阴病下有“寒化证”“热化证”“兼变证”等不同，而“寒化证”又可细分为阴盛阳衰（四逆汤证）、阴盛格阳（通脉四逆汤证）、阴盛戴阳（白通汤证、白通加猪胆汁汤证）、阳虚水泛（真武汤证）等，以此梳理并建立具备六经特色的辨证思维，则临床辨治时便可据症定经，知病明证，随病证立法处方。

理解原旨[10-11]，即把握条文原意，而以此触类旁通，不仅是根据中医病机辨证拓展原旨的运用范围，更可在辨证基础上汇通中西，结合现代医学，理解原旨。如对“苓桂术甘汤证”的理解，一般认为此条文是阐述痰饮证属脾阳不足的治疗，原文为“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”，其中“心下逆满，气上冲胸”类似“胃脘胀满同时伴恶心、呕逆”之症，故本条文用于治疗慢性胃炎，证属脾阳不足而症见胃脘痞满伴呕哕尤为适宜。另此条文诸症又符合“内耳眩晕”[12]、“椎基底动脉缺血性眩晕”[13]的临床表现，且经临床研究发现苓桂术甘汤具有良好地改善血液流变状态的作用[12-14]，故又常用于眩晕的治疗。

辨病、证、症结合，是《伤寒论》六经辨证体系的核心内容，从其“辨某病脉证并治”即可知晓。如将疾病分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六大类，并各立一提纲证作为“病”的诊断标准或纲领；而在“病”下分立出各证，如太阳病之“中风”“伤寒”和“温病”，再根据病因、病位、病性、病势及体质等不同，进一步细分出各个汤证，如“桂枝汤证”“麻黄汤证”“麻杏甘石汤证”等。辨病为纲，辨证、辨症为目，如此才可将伤寒六经辨证体系的“纲举目张”；若能加之临床活用，融汇中西，则形成具有完整的疾病诊断和论治的有机整体。

结合临证[15]，是指在临证时引导学生以六经思维辨析疾病，并促进其结合临床实际案例理解条文背后的临床内涵。如案例式教学即是一种良好的促进师生对疾病和中医理论的方式[16]。通过临床实际案例，以六经思维辨析临床诸症，更为直观具象将理论与临床实际的联系和区别层层抽丝剥茧于学生面前[17]。

2 中医药大学附属医院案例式教学法的意义

案例式教学法是指将具体的理论知识融入到案例中，在课程中由教师针对案例提出问题，学生对教师提出的问题进行讨论，最后由教师进行归纳总结。其可通过具体的情境，将隐性、抽象的知识外显、明晰，或将显性、具体的知识内化、升华。在医学教育而言，其教学核心是以临床病例为先导，以问题为基础,以学生为主体，以教师为主导的小组讨论式教学法[18]。

中医药大学附属医院临床病例种类丰富，是案例式教学实施的绝佳场所；且中医药大学附属医院的中医学术氛围浓厚，临床带教中医功底较为扎实，中医专硕研究生均接受过系统的中医经典课程，定期举办经典相关的学术沙龙和知识竞赛。因此，将案例式教学法和《伤寒论》六经辨证相结合，在中医药大学附属医院专硕规培中推广应用，有利于提升专硕研究生中医临床能力[19-21]。同时，临床带教老师与专硕研究生在教学与学习过程中，可起到教学相长的良性循环[22-23]。

3 以六经辨证思维为导向，临床案例为模式的教学法

3.1 病证症合参

门诊及住院患者，可为六经辨证案例式教学法提供丰富的病例来源。在临床教学时，以临床实际案例，启发学生，引导学生进行分析辨证。如慢性胃炎患者常以饮食不慎后出现“胃脘痞满数天”等症就诊脾胃科门诊，提示学生以六经辨证思维，围绕主诉、主症，可明确为“太阳病变证之痞证”；引导学生继续追问兼症，如可见“呕恶嗳气和/或便溏腹泻”，则“呕、痞、利”三症具备；证诸舌象，如见“白腻苔/黄腻苔/白腻披黄”等，提示为“寒热错杂”征象无疑。治宜平调寒热，散结消痞，方拟半夏泻心汤化裁。另外，可启发学生“半夏泻心汤证”的主症为“痞”，仲师曾言“但见一证便是，不必悉具”，故只需见“心下痞”（抓主症）并结合舌象（体现“寒热错杂”）即可用半夏泻心汤化裁，至于其寒热、虚实的偏重及其他兼夹症，可随证加减。

3.2 兼证加减及方药拆解

症是病与证的表象，是确诊疾病、分析证候的依据。症的变化，究其实质，是证甚至病的变化；主症基础出现其他兼症，其实质是证的相兼。兼证加减是《伤寒论》辨证论治的重要组成部分[24]。生姜泻心汤和甘草泻心汤即是半夏泻心汤的典型化裁方剂。如患者“呕、痞、利”，同时伴有“肠鸣漉漉、嗳腐吞酸”，可引导学生就兼症进行辨析。一般认为肠鸣漉漉多为饮走胃肠，即“水走肠间，沥沥有声”，而嗳腐吞酸多见于食滞胃脘，故辨为寒热错杂兼水饮食滞，治宜佐生姜宣散水饮、和胃降逆，即生姜泻心汤之意，或可加用神曲健胃消导。再若伴呃逆、呕恶而见舌白多津，可引导学生脉症互参，多为中阳不足，胃失和降，则可合用苓桂术甘汤及吴茱萸汤。而此时还可以引导学生对初拟处方进行分析，如半夏泻心汤合苓桂术甘汤、吴茱萸汤之合方，又可拆解出许多“小方”，如小半夏汤、小半夏加茯苓汤、理中丸、黄连汤等，以此举一反三、触类旁通，促进学生发散思维，更能深刻理解“病—证（症）—法—方”之间的联系。

3.3 艰涩条文，类证鉴别

对于部分艰涩难懂或历代医家说法各异的条文，可结合临床实际案例或大家的临床验案进行师生讨论。如曾闻福建中医药大学附属第二人民医院（以下简称“我院”）某老年肠梗阻患者，因患者年老且神志浅昏迷，全身基础条件较差，患者家属不愿手术，要求保守治疗，转至脾胃科，前医以承气汤口服及灌肠治疗，数下之，均只得少许粪水，腹部CT 仍见结肠内有大量粪块残留。后我院脾胃病科某主任见其发热、腹满、口干、舌红少津，查体两侧腹可见肠型，可扪及粪团块。辨为少阳阳明合病，以大柴胡汤化裁以和解少阳、通下里实。少量频服及灌肠后，得大量宿便，臭秽难闻，且神识逐渐转清，最终痊愈出院。仍是大柴胡汤证，不同医家有不同认识，大致可分为两类[25]：有言大柴胡汤为少阳阳明合病而设；又有言大柴胡汤之“大”者，是与小柴胡汤之“小”相比较而言，认为大柴胡汤是为少阳胆腑郁热较重而设。笔者认为，这两种观点于临床均有重要的实践意义，第一类观点如上案可证实，也是目前对大柴胡汤证认识的主流；后一种观点，于临床辨治胆道疾病时具有指导意义，临床报道也屡见不鲜。可见，结合临床案例释义经典条文，引人入胜，可使得原本抽象而又复杂的病机更为形象具体，拓宽并加深学生对条文的理解，影响其今后的临床实践。

4 案例举隅

患者，男，25 岁，2020 年4 月19 日以“胃脘胀痛10 余天，伴泄泻1 d”主诉就诊于我院脾胃病科门诊。自述平素脾胃不佳，神疲不耐劳。缘于10 余天前饮食生冷油腻辛辣之品后出现胃脘胀痛，伴烧心，餐后尤甚，无腹胀，无泛酸，无恶心、呕吐，无呃逆、嗳气，无发热、恶寒，无身目黄染等症，自行服用中成药（具体不详），症状未见明显缓解持续至今。1 d 前无明显诱因再发泄泻，日3～4 行，泻下如水，伴腹胀、腹中雷鸣、肛门灼热感，纳少，小便短黄。舌稍红苔白腻披黄，脉弦滑，上腹胃脘处无压痛、反跳痛。处方：姜半夏10 g、黄芩10 g、黄连8 g、干姜6 g、党参20 g、炙黄芪20 g、葛根20 g、厚朴10 g、陈皮6 g、木香15 g 后入、砂仁6 g后入、泽泻20 g、茯苓12 g、大腹皮10 g、枳壳12 g、川楝子10 g、元胡10 g，炒白术10 g。

教学分析：回顾条文，建立框架。首先应先对患者的相关病史进行收集，明确主诉症状为“胃脘胀痛、泄泻”，结合患者病史、舌脉及伴随症状，抓主症[26]，辨为痞证、热证，病机为（中焦）寒热错杂，气机痞结，伴（下焦）肠道湿热。进而引导学生结合患者诸症，回顾相关条文，如“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干嗳食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”；复因有下利、肛门灼热之症，故还需了解回顾“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。“方从法出，法随证立”，接下来，以“方证”思想[27]引导对本例患者明确治法“平调寒热，散结消痞，佐以理气燥湿、升清止泻”，方拟半夏泻心汤合葛根芩连汤化裁。

引导学生理解原旨、触类旁通，如本案患者症见胀痛，不符合“但满而不痛”之言，但此时还需明确原文所谓“痛”实则为“结胸病”之“心下满而硬痛”，本病病因饮食失节，病在中焦而非胸膈，且结合查体，故非“结胸病”，故急慢性胃炎除“痞满”外，出现“胃脘痛”亦可用半夏泻心汤化裁治疗。进一步在辨病基础上，随证、随症化裁，并调动学生主观能动性，积极鉴别类证，如用半夏泻心汤而非生姜泻心汤，是因本案虽有饮食失节史，但非致水饮食滞内停，反有湿热下注大肠之外候，故不应重用生姜蠲饮逐水，而应加以葛根，伍以黄连、黄芩，合葛根芩连汤之意，功擅清肠燥湿，升清止泻。素体脾虚失运，清窍、四肢失养，故神疲乏力、不耐劳，以参芪补益脾气，可振奋脾运。中焦痞结，气机阻滞，脾失升运，胃失和降，故重用厚朴、陈皮、香砂、大腹皮、枳壳等，务在理气化湿，醒脾畅中；炒白术、茯苓、泽泻，治在健脾清利，“利小便而实大便”。佐以金铃子散（川楝子、元胡）疏肝泻热理气止痛。另外，还可以通过对方药进行拆解，深化学生对临床思路及处方用药的理解。该患者所用方如半夏泻心汤、葛根芩连汤、香砂六君子汤、平胃散、理中丸等，多方合化加减而调和寒热、兼顾虚实、协理升降、标本同治。

5 小结

六经辨证较脏腑辨证更具有执简驭繁的优势，且其指导下配伍严谨，用药精当。案例式教学可深化学生对知识的具象理解，有助于提升其理论与实践的结合。中医药大学附属医院学术氛围浓厚，临床带教多具备中医经典的学习背景，专硕研究生理论基础较为扎实。中医专硕研究生六经辨证思维的培养应着眼于回顾条文，建立框架，理解原旨、触类旁通，辨病证症结合，结合临证等。以六经辨证思维为导向，临床案例为模式的教学法可注重病证症互参、兼证加减及方药拆解、释义条文及类证鉴别等。将案例式教学法和《伤寒论》六经辨证相结合，在中医药大学附属医院专硕规培中推广应用，有利于提升专硕研究生中医临床能力并形成教学相长的良性循环。