针灸治疗胰岛素抵抗性肥胖腧穴配伍的思考与探讨

王文炎 陈 瑞 梁凤霞

1.武汉市中医医院针灸科，湖北武汉 430014；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院中西医结合科，湖北武汉 430022；3.湖北中医药大学针灸骨伤学院，湖北武汉 430061

随着经济的发展和生活方式的改变，肥胖人群的数量在全球大多数国家不断增长。肥胖可引起2 型糖尿病、心血管疾病、脑卒中及某些癌症的发病率和死亡率升高，其已成为全球健康的重大挑战[1]。胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是肥胖发展为2 型糖尿病及其相关疾病的关键病理基础，表现为脂肪组织、肝脏和骨骼肌等胰岛素靶器官对葡萄糖的摄取和利用下降的一种病理状态。针灸对肥胖病安全有效，能够从控制进食、促进脂质代谢、缓解炎症、抑制交感神经兴奋性、调节胰岛素信号通路等多个环节影响和治疗肥胖和IR[2-3]。腧穴配伍的思路与方法决定腧穴配方的方案，直接或间接影响临床疗效。本文通过分析IR 性肥胖的基本病机与其胃肠运动状态，思考与探讨针灸防治IR 性肥胖的腧穴配伍思路和方法，以期为针灸治疗IR 性肥胖的临床实践和科学研究中确定腧穴配方提供参考与借鉴。

1 IR 性肥胖的基本病机与胃肠运动状态

1.1 IR 性肥胖的基本病机——胃强脾弱

IR 性肥胖是介于健康与疾病之间的一种亚健康状态，属于中医“未病”的范畴。临床多表现为形体肥胖、倦怠懒言，或伴有脘腹胀满、口淡无味或黏腻，舌淡有齿痕，舌苔白腻或厚腻。根据肥胖的临床表现和特点，IR 性肥胖类似于《黄帝内经》中记载的“脾瘅”。

肥胖者，胃强而受纳亢进，脾弱而运化不及。胃强脾弱是对肥胖病理表现的本质概括，可作为肥胖的基本病机。《素问·奇病论》曰：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满。”表明“数食甘美”既是肥胖的病因，也是临床表现。过食肥甘厚味，一方面甘缓滞腻，久者蕴藉中焦而化热，即出现“内热”，胃阳有余，受纳腐熟加快，则食欲亢进，消谷善饥，即“胃强”。一方面过食伤脾，脾虚不运，即“脾弱”。纳多运少，邪阻中焦，升降失调，清阳不升，浊阴不降，则出现“中满”，久者“肥重”。洪靖等[4]通过对《伤寒论》《金匮要略》原文，及叶天士的医案进行分析后认为“胃强”是胃火炽盛的表现，“脾弱”是脾土不健的表现，“胃强脾弱”的临床表现是胃热脾虚。IR 是肥胖和2 型糖尿病的共同病理基础，谢绍峰等[5]认为肥胖2 型糖尿病的基本病机为胃强脾弱，即胃的腐熟功能亢进，脾的运化无力，其病位在脾、胃、小肠、大肠，治疗当清胃泻火、健脾补虚。

1.2 IR 性肥胖的胃肠运动状态——胃排空加快、肠传输延迟

肥胖状态下，机体胃肠运动紊乱，表现为胃运动活跃（胃肌生物电波振幅增大、频率增快，胃排空加快），小肠蠕动强度增大（小肠肌生物电波振幅增大），营养物质在大肠、小肠中传输延迟（小肠肌生物电波的频率与小肠推进率减慢）[6]。研究发现，在肥胖患者及饮食所致的肥胖大鼠，固体食物胃排空加速，导致了饥饿和频繁进食，而近端小肠传输延长，这可能继发于高效的营养物吸收及随后缺乏从小肠传送的营养物诱导的饱腹感信号，远端小肠传输较慢的分子机制可能是继发于瘦素抵抗改变胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK）敏感性[7]。有证据表明，在肥胖症中存在结肠运输延迟及结肠血清素的可用性降低[8]。针刺IR性肥胖大鼠腹部（中脘、关元），下肢部（足三里、丰隆）及两者联合三种不同部位的腧穴均可改善大鼠的肥胖状态，其机制可能与调控瘦素、CCK 的表达，从而延迟胃排空，加快小肠推进率，减少进食量有关[9]。胃肠动力异常是IR 性肥胖的重要病理因素。胃肠动力异常既可使机体摄入过多能量，又可致使能量代谢失衡[10]。

同时，通过调节胃肠运动可以达到降低体重，减少进食量的作用。研究发现，碳水化合物经肠道内的细菌酵解后产生的代谢产物可通过抑制肠蠕动提升机体的饱腹感，降低食欲，减少食物的摄入；同时还可降低脂肪沉积，刺激脂肪组织分泌瘦素[11]，促进胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）分泌，继而引起胰岛素分泌，提高胰岛素敏感性，增加饱腹感，延缓胃排空[12]。在大鼠的十二指肠上安装一对电极，然后给予电刺激，通过观察大鼠每天的食物摄入量，每周的体重及GLP-1 含量等指标的差异，认为肠电刺激可通过延迟胃排空，加速小肠传输的速度，以及增强GLP-1 分泌，达到减少食物摄入和降低体重[13]的目的。一种促进胃肠运动的药物利莫那班通过加速胃排空和肠道推进速率，达到减少食物的摄入和降低能量代谢[14]。针灸通过对胃肠神经系统、Cajal 间质细胞、胃肠肽、胃肠平滑肌及信号通路等多层次、多系统、多靶点的协调作用改善胃肠动力[15]。针灸干预后发现，IR 性肥胖大鼠胃肠运动紊乱状态得到了改善[6]，间接表明胃肠运动紊乱确是IR 性肥胖的重要病理因素。

2 IR 性肥胖腧穴配伍思路的思考与展望

腧穴配伍是决定临床疗效的关键因素[16]，选穴不同直接导致针灸效应的差异。腧穴配伍应紧扣IR 性肥胖的基本病机，突出针灸治未病的优势，借鉴现代科研成果，并将这些思路、方法与手段应用于其中，以优化腧穴配伍方案，提高临床疗效。

2.1 紧扣IR 性肥胖的基本病机，注重辨证与辨经相结合的腧穴配伍思路

辨证论治是中医理论的基本特点之一，是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则。腧穴配伍时紧紧抓住IR 性肥胖的基本病机——胃强脾弱，确立扶脾抑胃为基本大法，配合化痰除湿之法。IR 性肥胖的病位主要在脾胃，腧穴配伍时以脾经、胃经的穴位为主。

胃强表现为胃热、食欲亢进，可选用胃经的荥穴内庭和下合穴足三里泻胃热抑胃纳；脾弱表现为脾虚运化不及，则可选择脾经的原穴太白健脾虚助运化；胃强脾弱还表现为脾胃中焦升降失调，则可选择胃经的下合穴足三里，合治内腑，善通降腑气。六腑以通为顺，胃气降则热去，脾气健则升。二穴相配，即可泻胃健脾，调和升降。

2.2 发挥针灸学科“治未病”的特色和优势，提倡“标本配穴”法

IR 性肥胖是介于健康与疾病之间的一种亚健康状态，属于中医“未病”的范畴。针灸治未病属于中医治未病的重要组成部分，并具有鲜明的特色和突出的优势[17]，强调把握干预时机，注重“未病先防”[18]。对肥胖状态进行干预可延缓或阻止肥胖及其相关疾病的发生、发展，这正是中医针灸“治未病”理论的体现与运用。中医理论认为，“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，从正反两方面强调人体正气在疾病发生、发展中的重要作用[19]，固护正气在防治肥胖病过程中十分关键。针灸在治疗IR 性肥胖时，应注重鼓舞人体正气，以扶正祛邪。临床研究证实灸法治疗2 型糖尿病患者，加用足三里、关元则疗效更好[20]。肥胖病的病性为本虚标实，在其发展过程中常出现因虚致实，邪实伤正，虚实夹杂。

在优化腧穴配伍以提高临床疗效的临床与研究方面，依据中医理论，结合肥胖的基本病机，提倡“标本配穴”法[16,21-22]。“标本配穴”，即针对病邪，选取“标穴”，局部选穴或随证选穴疏导经气以利导邪气排除；“本穴”是指以正气为本，选用“本穴”，即选取固护先天之气（元气）和后天之气（胃气）的穴位，以调动机体正气，增强机体抵抗病邪的能力。如在肥胖病的选穴配伍时，可选用足三里、关元、三阴交顾护脾肾先后天之本，丰隆、阴陵泉化痰祛湿，胃局部穴位中脘以利导邪气排除。

2.3 借鉴现代科学研究成果，注重腧穴配伍的科学内涵

针灸通过不同的“体表-自主神经”反射实现对胃肠运动的双向调节作用。穴位对胃肠运动的调节具有神经节段特异性，即针灸与胃异（远）神经节段的穴位可通过兴奋迷走神经促进胃运动，但与胃同（近）神经节段的穴位能够通过加强交感神经活动抑制胃运动[23]。针刺集元穴（异神经节段的腧穴）通过激活副交感神经对空肠及远端结肠运动具有促进作用，肠运动状态影响集元穴对肠运动针刺效应的大小，但不改变其针刺作用的方向；针刺单元穴（同神经节段）天枢通过激活交感神经对空肠运动表现为抑制作用，肠运动状态不影响单元穴对空肠运动的针刺效应[24]。研究发现，上巨虚和天枢都可以缓解便秘症状，但二者调节肠道功能的效应并不完全一致，如在便秘小鼠的远端结直肠部位，二者均有促进作用，而在便秘小鼠的近端结肠部位，上巨虚具有促进作用，天枢无明显作用[25]。同时研究表明，针刺中脘加足三里对胃运动的调节类似于中脘单穴，可以治疗胃运动功能亢进性疾病[26]。对近30 年针灸治疗肥胖的文献进行系统评价，结果显示针刺治疗肥胖取穴频次由高到低依次为足三里、三阴交、丰隆、天枢、曲池、气海、中脘、内庭、关元、阴陵泉[2]。

借鉴现代针灸调节胃肠动力的机制及其针灸治疗IR 性肥胖的系统评价，结合IR 性肥胖胃肠运动的紊乱状态——胃排空加快，而肠传输延迟，可选取与胃处于同神经节段的穴位（如中脘穴）抑制亢进胃运动，选用与大小肠不同神经节段的穴位（如上巨虚、下巨虚、丰隆、阴陵泉、足三里）促进小肠运动。系统评价显示，足三里、三阴交、丰隆、关元、天枢是高频穴位，但天枢穴对小肠的运动有抑制作用，不宜选用。

参考以上针灸治疗IR 性肥胖腧穴配伍的思路与方法，初步探索性确立针灸治疗IR 性肥胖的基本处方：足三里、太白、中脘、关元、丰隆、下巨虚、上巨虚。紧扣IR 性肥胖的基本病机，采用辨证与辨经结合的思路，选用脾经和胃经的穴位足三里、太白穴。足三里通降腑气，腑气降则热去，太白补益脾气，脾气实则升。二穴相合泻胃补脾，调理升降，正合本病的基本病机；发挥针灸学科“治未病”的特色和优势，采用“标本配穴”法指导腧穴配方，选用顾护先后天之气的本穴关元、足三里，胃局部穴位中脘利导邪气，丰隆穴祛痰。借鉴现代科学研究成果，选用抑制胃运动的中脘穴，促进大小肠运动的上巨虚和下巨虚。

综上，在针灸临床和研究中制订腧穴配方时，综合考虑以下影响疗效的3 个方面因素，优化腧穴配伍方案：①紧扣IR 性肥胖的基本病机，辨证与辨经相结合；②发挥针灸学科“治未病”的特色和优势，采用“标本配穴”法；③借鉴现代科学研究成果，注重腧穴配伍的科学内涵。诚然，任何疾病的病机和发病机制都比较复杂，腧穴配方时，除考虑这几个方面因素外，还应灵活权变。同时，今后有必要加强传统理论的凝炼与创新，开展腧穴配伍规律及其效应与机制的研究，为针灸防治IR 性肥胖的临床实践与科学研究提供参考与借鉴，促进针灸学科的发展与创新。