改良乳晕菱形真皮瓣联合牵引矫正中重度乳头内陷的临床效果及预后分析

孙占军 张永东 李冬 仇帮 刘乔保

乳头内陷是临床较为常见的一种乳房畸形。据统计，女性乳头内陷在我国的发病率约为2%[1]，以先天畸形居多，另有少部分患者是因后天乳腺疾病、乳腺手术等引起[2]。乳头内陷对女性的生理、心理均会造成不良影响。目前，轻度乳房内陷患者经过按摩刺激或者牵拉吸引可使乳头突出，但对于中重度乳房内陷患者，则需采用外科手术进行矫正治疗[3]。改良乳晕菱形真皮瓣支撑法是乳晕三角形皮瓣支撑法的改良术式。有研究提示，改良乳晕菱形真皮瓣支撑法治疗乳头内陷可取得较好的临床疗效[4-5]。但是，目前仍有部分重度乳头内陷患者不能得到有效治疗。有学者提出，在改良乳晕菱形真皮瓣支撑法治疗基础上，给予持续牵引法治疗对提高治疗效果具有积极作用[4]。本研究将采用改良乳晕菱形真皮瓣联合牵引矫正治疗和单独采用改良乳晕菱形真皮瓣治疗的中重度乳头内陷患者进行了对比分析，旨在明确改良乳晕菱形真皮瓣联合牵引矫正中重度乳头内陷的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月-2019 年6 月于本院接受治疗的中重度乳头内陷患者120 例为研究对象。（1）纳入标准：①符合中重度乳头内陷诊断标准[6]；②包括单侧和双侧发病者；③未生育女性；④原发性乳头内陷。（2）排除标准：①有乳头手术史者；②有乳头感染史者；③精神疾病、意识障碍者。根据简单随机分组法将其分为观察组60 例（118 只乳头）和对照组60 例（116 只乳头）。患者对本研究知情并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者采用改良乳晕菱形真皮瓣治疗，具体如下，（1）患者取平卧位，使用亚甲蓝标出乳头基底范围，直径为8～12 mm 的圆形，然后在3、9 点钟方向设计2 对菱形切口，切口根据乳晕情况而定。（2）刺激乳头至最大突起后，进行乳头基底局部麻醉。麻醉方法为采用1%利多卡因注射液（生产厂家：北京紫竹药业有限公司，批准文号：国药准字H11022388）进行肌肉注射麻醉（不用肾上腺素），1 次性给药，给药量4.3 mg/kg。（3）完成局麻后，使用1 号牵引线将患者乳头充分牵引出乳晕平面，沿设计线向下垂直切开至真皮层，去除菱形皮肤。（4）从切口处插入直剪，钝性分离结扎乳头根部包括乳腺导管在内的挛缩组织，对内陷乳头进行充分松解、牵拉。（5）将菱形皮瓣转移折叠缝合于乳头正下方后，用4 号丝线依次缝合乳头根部的切口组织，缝合时沿对角线进行，共四针。皮肤切口缝合沿垂直于圆的对角线方向缝合。

1.2.2 观察组 患者采用改良乳晕菱形真皮瓣联合牵引矫正治疗，具体如下，（1）改良乳晕菱形真皮瓣手术方法同对照组。（2）改良乳晕菱形真皮瓣术完成后，分层缝合手术切口后，使用自制矫正器进行持续牵引。操作如下：用1%利多卡因做局麻，麻醉方法同对照组，然后使用布巾钳牵拉出内陷乳头，使用16 号注射器针头十字交叉引出乳头基底处钢丝，在下方垫好凡士林纱布，置入自制矫正器，然后将4 段钢丝尾端穿过矫正器4 个小孔，牵拉钢丝使患者乳头牵拉至合适高度，再将相邻的2 根钢丝尾端拧至一处，剪平断端，使之固定于矫正器上。牵引2～4 周后取出牵引器，拆除缝线，持续牵拉6 个月。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组患者治疗后的疗效。疗效分为显效、有效、无效三个等级，具体为①显效：患者治疗后乳头形态良好，挺立在乳晕平面之上，按压不回缩；②有效：患者治疗后乳头形态尚可，略高于乳晕平面，按压未见明显回缩；③无效：患者治疗后乳头复陷，乳头凹于乳晕平面之下[7]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）观察两组患者乳头血运障碍发生情况。血运障碍分级为1 级：去除矫正器后患者乳头血运正常恢复，乳头顶端皮肤颜色发暗，表皮无破损；2 级：去除矫正器后患者乳头血运可部分恢复，乳头颜色呈暗黑色，且伴有乳头表皮松解破损；3 级：去除矫正器后患者乳头不能恢复，乳头颜色呈黑色，深度由乳头底部延伸至顶部，且伴有乳头局部坏死。（3）比较两组患者的并发症发生情况。（4）比较两组患者对乳房外观的满意度。采用自制满意度调查表进行评价，分为非常满意、满意、不满意。满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组118 只乳头，年龄24～54 岁，平均（34.62±5.38）岁；中度内陷乳头62 只，重度内陷乳头56 只。对照组116 只乳头，年龄22～55 岁，平均（35.82±5.79）岁；中度内陷乳头59 只，重度内陷乳头57 只。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者的临床疗效比较 观察组患者的治疗总有效率为99.15%，明显高于对照组90.52%，差异有统计学意义（χ2=8.965，P=0.002），见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较 只（%）

2.3 两组患者乳头血运障碍发生情况比较 观察组乳头血运障碍发生率5.93%，低于对照组16.38%，差异有统计学意义（χ2=6.582，P=0.037），见表2。

2.4 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者总并发症发生率6.78%，显著低于对照组20.69%，差异有统计学意义（χ2=11.513，P=0.001），见表3。

2.5 两组患者对乳房外观的满意度比较 观察组患者的满意度为95.00%，高于对照组75.00%，差异有统计学意义（χ2=9.411，P=0.002），见表4。

表2 两组患者乳头血运障碍发生情况比较 只（%）

表3 两组患者并发症发生情况比较 只（%）

表4 两组患者对乳房外观的满意度比较

3 讨论

乳头内陷是指乳头低于乳晕平面，呈火山口状。乳头内陷多为先天发病，并以双侧发病为主。乳头内陷不但影响乳房美观，而且容易聚集污垢，引起感染、糜烂，应尽早给予积极治疗[8-9]。目前，治疗乳头内陷的方法包括手术疗法和非手术疗法。非手术疗法大多预后差，多用于轻度乳头内陷治疗。中重度乳头内陷多采用手术疗法，包括埋线缝合法、乳晕皮瓣法、自体组织游离法、人工材料移植法、组织瓣转移法等，但疗效不一[10-11]。如何进一步提高乳头内陷治疗效果，减少复发是当前临床医生面临的一大挑战。

原发性乳头内陷是因胚胎发育过程中，中层胚发育障碍引起乳头下支撑组织缺失以及乳头下纤维组织、周围平滑肌及乳腺管内部牵拉所致[12]。手术治疗乳头内陷多以松解挛缩的纤维组织，切断闭锁输乳管，填充乳头下支持组织为主。乳晕菱形真皮瓣术式于1998 年由毛运春、张群等开始应用，该术式在患者乳晕中下部位设计了2 个对称的菱形皮瓣，将表皮去除后，形成真皮瓣，在松解挛缩的纤维组织后，将真皮瓣相互重叠填充缺失的支撑组织[13-14]。改良乳晕菱形真皮瓣术式在原有的乳晕菱形真皮瓣术式2 个菱形皮瓣设计的基础上增加为4 个菱形皮瓣，通过向内翻转180°至乳头下方相互交叉重叠并缝合。4 个菱形真皮瓣交错重叠能最大限度地增加支撑组织量，增强乳头隆起力量和凸起效果。已有研究表明，改良乳晕菱形真皮瓣术式对重度乳头内陷患者的治疗效果更佳，是当前应用较为广泛的术式之一[15-16]。但不可否认的是，包括改良乳晕菱形真皮瓣术在内的真皮皮瓣手术术后复发率仍较高。持续牵引是治疗乳头内陷的非手术疗法，通过牵引可促使患者乳头及其支撑组织的相关生长因子的表达水平发生变化，改善乳头内陷症状。由于单纯的持续牵引治疗时间不宜过长，且对中重度乳头内陷的治疗效果欠佳[17]，因此多用于轻度乳头内陷治疗。但随着对乳头内陷治疗研究的深入，有学者发现，将持续牵引治疗作为真皮皮瓣手术的辅助疗法有助于巩固疗效，改善预后[18]。近年来，真皮皮瓣手术结合牵引治疗逐渐成为临床治疗乳头内陷的发展新方向。

本研究对比发现，采用改良乳晕菱形真皮瓣联合牵引矫正患者临床疗效明显优于采用单纯改良乳晕菱形真皮瓣术式治疗的患者。乳头内陷程度不同治疗方案也不同。持续牵引治疗主要针对轻度、中度治疗有较好的治疗效果，对重度乳头内陷患者效果欠佳，但改良乳晕菱形真皮瓣则适用于中重度乳头内陷患者。分析认为，采用改良乳晕菱形真皮瓣联合牵引矫正不仅发挥了改良乳晕菱形真皮瓣术后的优势，也充分利用了牵引原理，使疗效最大化。因此改良乳晕菱形真皮瓣联合牵引矫正对提高中重度乳头内陷的效果显著。本研究中采用改良乳晕菱形真皮瓣联合牵引矫正患者术后血运障碍发生率及其他并发症发生率均少于采用单纯改良乳晕菱形真皮瓣术式治疗的患者。原因在于采用改良乳晕菱形真皮瓣联合牵引矫正不仅增强了乳头对回缩力的对抗效应，而且持续牵引又有利于乳头基底部恢复，皮肤表皮细胞和纤维细胞的分裂增殖，血管组织增生等[19]，从而减少了血运障碍及乳头回缩等并发症发生。此外，从患者满意度来看，采用改良乳晕菱形真皮瓣联合牵引矫正的方法治疗的患者的满意度显著高于采用单纯改良乳晕菱形真皮瓣术式治疗的患者，侧面说明通过改良乳晕菱形真皮瓣联合牵引矫正治疗可获得较好的效果，从而提高了患者满意度。

综上所述，改良乳晕菱形真皮瓣联合牵引矫正中重度乳头内陷临床疗效确切，可作为治疗中重度乳头内陷的有效方法推广应用于临床治疗中。