单孔腹腔镜与多孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术临床疗效及术后卵巢储备功能的对比研究*

朱奕融 方淑芬 高菊梅 余玉杰

卵巢囊肿是妇科常见良性肿瘤，随着目前腹腔镜技术的不断发展及微创理念的深入，目前治疗卵巢囊肿首选方案为腹腔镜手术，相较于开放性手术具有创伤小、恢复快等优势[1]。目前单孔与多孔腹腔镜下卵巢囊肿剔除术均可有效治疗卵巢囊肿，大量研究证实两种术式治疗效果基本相当[2-3]，临床实践表明手术治疗会引起卵巢囊肿患者发生组织损伤，术后患者具有发生卵巢储备功能下降及卵巢早衰的风险。相关研究表明，单孔腹腔镜术式中由于手术器械平行、无法形成三角操作及管状视野等缺点，可引起较为严重的卵巢组织损伤，导致更高的并发症发生风险，一直以来是妇科医生值得重视的问题[4]。本文随机抽取本院行卵巢囊肿剔除术的84例患者，采用单孔腹腔镜及多孔腹腔镜两种术式进行治疗，通过比较两组围术期各项指标判断两者治疗优劣，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年6 月-2019 年5 月本院行卵巢囊肿剔除术的患者84 例。（1）纳入标准：①经术后组织病理学检查证实为卵巢良性囊肿；②年龄18～45 岁；③术前半年无接受性激素药物治疗者；④卵巢囊肿直径低于10 cm[5]。（2）排除标准：①既往接受妇科腹腔镜手术治疗者；②术前检查证实为卵巢功能减退者；③妊娠期或哺乳期妇女。根据手术方法不同分为单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术组（单孔组，42 例）和多孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术组（多孔组，42 例）。患者及家属均知情同意，本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 多孔组 患者气管插管全麻，常规消毒铺巾，患者头低30°，沿脐轮下缘以纵向方式作1 cm 切口至皮下，采用Verres 穿刺套管针置入的方式形成CO2人工气腹，设置气腹压力为12～14 mm Hg；置入腹腔镜。于下腹两侧分别作约0.5 cm 及1.0 cm 切口并完成Trocar 穿刺，进行手术操作。电刀分离粘连，探查腹腔情况，切开囊肿包膜，将切口扩大后钝性分离囊肿，完整剥除囊肿后对创面进行冲洗，双极电凝止血，对有年轻、生育要求的患者或残留正常卵巢组织过小的患者使用缝合止血。

1.2.2 单孔组 麻醉、体位与多孔组相同。在患者脐轮上方作2～3 cm 切口，逐层切开直至腹腔，置入单孔腹腔镜，应用本科室自制单孔穿刺通道，使用传统腹腔镜器械，节约医疗成本。手术步骤及方法与传统腹腔镜术式相同，切除组织物放置于取物袋中，经由入路平台取出（取物方便，可视下直接取出，标本过大，可直视下剖开取出，不会将组织物及囊液残留于腹腔内），脐部切口一律采用可吸收线逐层缝合，皮肤采用皮内缝合。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组围术期相关指标：手术时间、术中出血量、住院时间、术后Hb 下降幅度及术后24 h 发热的最高体温；（2）比较术前、术后1、3 个月两组患者血清抗苗勒氏管激素（AMH）、促卵泡激素（FSH）、促黄体生成素（LH）及雌二醇（E2）水平；所有患者均于术前、术后1、3 个月时月经第3 天空腹采集5 mL外周静脉血，以速度为3 500 r/min 进行5 min 离心，采集上清液保存于-20 ℃的冰箱待测。采用全自动酶免仪（深圳市爱康生物科技有限公司）检测患者血清AMH 水平，试剂盒购自上海笃玛生物科技有限公司。采用全自动化学发光免疫分析仪检测患者血清FSH、LH 及E2水平，试剂盒购自上海岚派生物科技有限公司，所有步骤均严格按照说明书进行。（3）比较术后24 h 两组患者术后疼痛程度及手术切口美观满意度。评价标准：采用VAS 疼痛评分表对所有患者进行疼痛评估[6]。VAS 疼痛评分表分值范围为0～10 分，0 分为无疼痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛。采用BIQ问卷调查评估手术切口美观满意度[7]，包括BIS 及CS 评分，BIS 评分以前5 个问题为准，分数范围为5～20 分，CS 评分以后3 个问题为准，分数范围为3～24 分，分数越高，表示越满意。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t 检验，组内比较采用配对t 检验，非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 单孔组年龄18～44 岁，平均（30.5±5.4）岁；平均囊肿大小为（6.7±0.2）cm；病理类型：单纯性11 例，畸胎瘤12 例，浆性液9 例，黏性液10 例。多孔组年龄19～45 岁，平均（31.2±5.8）岁；平均囊肿大小为（6.8±0.2）cm；病理类型：单纯性10 例，畸胎瘤11 例，浆性液11例，黏性液10 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组围术期相关指标比较 两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后Hb 下降幅度及术后24 h 发热的最高体温比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 两组患者手术前后血清AMH 水平比较 术后1 个月，两组AMH 水平均低于术前，但两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 个月，两组的AMH 值均恢复至术前水平，且两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组围术期相关指标比较（）

表1 两组围术期相关指标比较（）

表2 两组患者手术前后血清AMH水平比较[ng/mL，（）]

表2 两组患者手术前后血清AMH水平比较[ng/mL，（）]

2.4 两组患者血清FSH、LH 及E2水平比较 术前及术后1、3 个月，两组患者血清FSH、LH 及E2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1 个月，两组的血清FSH、LH 水平均较术前上升，E2水平均较术前下降（P＜0.05）；术后3 个月，两组的血清FSH、LH 水平均低于术后1 个月，E2均高于术后1 个月，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者血清FSH、LH及E2水平比较（）

表3 两组患者血清FSH、LH及E2水平比较（）

表3（续）

2.5 两组患者术后疼痛程度及手术切口美观满意度的比较 术后单孔组VAS 评分低于多孔组，差异有统计学意义（P＜0.05）；单孔组BIS 评分、CS 评分均显著高于多孔组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后疼痛程度及手术切口美观满意度比较[分，（）]

表4 两组患者术后疼痛程度及手术切口美观满意度比较[分，（）]

3 讨论

腹腔镜手术是利用腹腔镜及相关器械进行操作的手术方式，将腔镜插入患者腹部在冷光源照明下运用数字摄像技术将实时拍摄的图像显示至专用监视器上，医生根据显示器显示的器官不同角度图像进行分析判断，而后运用特殊器械对患者进行治疗[8-9]。随着腹腔镜技术的不断发展，其在妇科手术中的应用已十分成熟完善，卵巢良性肿瘤是腹腔镜手术的最佳适应证，对于卵巢囊肿患者而言，临床常用术式为多孔腹腔镜下剔除术。由于多数囊肿患者为年轻女性，对术后切口瘢痕外观要求较高[10]，故目前单孔腹腔镜术式应用日益增多。与多孔腹腔镜相比，单孔腹腔镜在术中出血量、手术时间及术后并发症方面均相似[11-12]，手术成功率的比较也相似，随着单孔腹腔镜技术的发展，对于某些卵巢巧囊合并盆腔广泛粘连患者也可安全顺利完成手术。多项研究显示，手术会引起卵巢储备功能下降，其主要原因如下：（1）卵巢假包膜上存在部分卵巢组织，在囊肿剔除后引起卵巢组织及卵泡丢失；（2）术中剥离卵巢门毗邻组织时可损伤卵巢基质引起滤泡丢失；（3）手术过程对卵巢供血产生影响，同时炎症反应的存在均可影响卵巢功能[13-15]。

本研究结果显示，单孔组手术时间长于多孔组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术中出血量、住院时间、术后Hb 下降幅度及术后24 h 发热的最高体温比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。分析其原因，单孔腹腔镜术中器械均由同一入口平行进入腹腔，各种器械及光学系统相互干扰，操纵杆在腹壁套管中拥挤牵绊加大手术难度，此外由于同轴操作影响术者对距离的判断，导致单孔腹腔镜具有特殊的学习曲线，术者在手术过程中更为精细，故手术时间较多孔腹腔镜更长，但随着手术熟练程度的提高，两者间的差异越来越小，无论单孔还是多孔腹腔镜手术术中各项拉、顶、压等操作均会对患者机体产生损伤，本研究结果提示两组术后恢复情况类似。

女性卵巢储备功能指卵巢内储存的卵泡质量及数量，客观反映了女性生殖能力，当卵巢产生卵泡能力减弱，卵泡细胞质量下降引起生育功能下降时，称为卵巢储备功能下降[16-17]。在育龄期女性中，对于卵巢囊肿并存在生育要求的患者术中必须保留卵巢正常分泌功能，保护生殖腺以维持正常生理功能的手术原则已被认可，但腹腔镜手术后仍存在卵巢功能下降，与疾病本身、术中出血等因素具有密切关系[18-19]。目前评价女性卵巢储备功能主要采用AMH，其属于TGF-β 类物质，文献[20]表明，女性AMH 主要表达场所在卵巢，在直径小于4 mm小窦卵泡及窦前卵泡中表达水平最高，在直径接近8 mm 的卵泡中基本不表达，卵泡生长期间AMH 具有重要作用。本研究结果显示，术后1 个月，两组血清AMH 水平均较前下降，血清FSH、LH 水平均较术前上升，E2水平明显下降，但单孔组与多孔组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3 个月两组的各指标水平均较有所恢复。上述结果说明在手术创伤后对卵巢功能产生了一定影响，但两组差异不明显。单孔组术后VAS 评分较多孔组更低，单孔组BIS 评分、CS 评分均显著高于多孔组，差异均有统计学意义（P＜0.05），上述结果说明单孔组术后患者疼痛感较轻，术后切口美观度及患者对身体满意度均较单孔组更高，单孔腔镜减少了腹壁孔道数量故术后疼痛感更低，切口被肚脐掩盖故美容效果更好。

综上所述，单孔腹腔镜下卵巢囊肿剔除术安全可行，与多孔腹腔镜下卵巢囊肿剔除术相比均会对女性卵巢功能及卵巢储备功能产生一定影响，但单孔腹腔镜疼痛感更低，更为美观。