体外冲击波碎石失败后输尿管结石合并感染患者不同手术时机的临床效果观察*

黄华生 谢永康 方钟进 陈早庆 郁兆存 郑哲明

目前，逆行经尿道输尿管镜取石术（ureteroscopic lithotripsy，URL）已成为治疗泌尿系结石一种有效的手段，该法可应用于各种成分及不同部位的输尿管结石，其特点主要为组织穿透性强及高效的碎石能力，但体外冲击波碎石失败后的输尿管结石合并感染患者何时选择行URL 术治疗检索文献未见有关报道，对其展开相应对比研究显得十分必要[1-3]。因此，本研究拟探讨体外冲击波碎石失败后的输尿管结石合并感染患者不同手术时机的临床效果，为临床治疗决策提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月-2020 年6 月本院收治的体外冲击波碎石失败后的输尿管结石合并感染患者60 例作为研究对象。纳入标准：体外冲击波碎石治疗失败后的输尿管结石合并感染患者；无手术禁忌证。排除标准：手术前出现高热；凝血功能障碍；严重肝肾、心血管功能不全患者。根据手术时机不同分为观察组（n=30）与对照组（n=30）。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 观察组体外冲击波碎石失败后立即准备URL 手术治疗。术前30 min 静脉滴注2 g 头孢孟多（生产厂家：生达化学制药股份有限公司，批准文号：国药准字HC20150034，规格：1.0 g）。患者取膀胱截石位，腰麻或气管插管全麻麻醉。右手持STORZ 8/9.8F 输尿管镜直视下置入膀胱，内窥尿道及膀胱黏膜是否正常，观察双侧输尿管口喷尿情况，在F4 输尿管导管及导丝引导下入镜患侧输尿管，找到输尿管结石后直视下应用钬激光将结石击碎，并用异物钳钳夹部分结石于膀胱，左侧输尿管留置5F D-J 管，膀胱留置16F 双腔气囊导尿管，结束手术。对照组体外冲击波碎石失败后进行抗生素治疗2 周后再行URL 手术治疗。静脉滴注头孢孟多2 周，2 g/次，2 次/d；URL 手术方法同观察组。术后常规给予止痛利尿、消炎、补液，维持水电解质酸碱平衡治疗。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组结石清除情况。术后2 d 通过超声检查，无结石残留或残留结石直径≤4 mm 且无临床症状定义为结石清除。（2）比较两组术后并发症情况。包括输尿管损伤、肾损伤、大出血、发热及排尿困难。（3）比较两组术后2 d 血清学指标。采用免疫比浊法检测血清胱抑素C（cys C）；使用全自动型生化分析仪检测血肌酐（Cr）与尿素氮（BUN）；采用全自动酶联免疫检测仪检测血清C 反应蛋白（CRP）与外周血白细胞（WBC）。（4）比较两组手术前后2 d 的国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS） 与最大尿流率（maximum urine flow rate，MFR）。IPSS 总分35 分，分值越高代表越严重。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男16 例，女14 例；年龄30～60 岁，平均（45.89±8.67） 岁；病程2～8 个月，平均（5.60±2.50）个月；平均BMI（23.71±2.68）kg/m2；对照组男17 例，女13 例；年龄30～65 岁，平均（46.38±8.75） 岁；病程2～9 个月，平均（5.75±2.65）个月；平均BMI（23.82±2.70）kg/m2。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组结石清除情况比较 观察组结石清除率为93.33%（28/30）明显高于对照组的66.67%（20/30），差异有统计学意义（χ2=6.667，P=0.010）。

2.3 两组术后并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为6.67%低于对照组的30.00%，差异有统计学意义（χ2=5.455，P=0.020），见表1。

表1 两组术后并发症发生情况比较 例（%）

2.4 两组术后血清学指标比较 术后，观察组Cr、BUN、cys C、WBC 及CRP 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.5 两组手术前后IPSS 评分与MFR 比较 术前，两组IPSS 评分与MFR 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组IPSS 评分均低于术前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后，两组MFR 均高于术前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组术后血清学指标比较（）

表2 两组术后血清学指标比较（）

表3 两组手术前后IPSS评分与MFR比较（）

表3 两组手术前后IPSS评分与MFR比较（）

3 讨论

输尿管结石具有急性发作、进展迅速的特点，并可导致输尿管梗阻。输尿管结石的横径大于输尿管口径，具有体积大、形状异常、密度不均匀等特点[4-6]。因慢性压迫引起的继发性感染、输尿管息肉、狭窄等病理性病变也发生在结石部位，因此，输尿管结石需要进行及时有效清除，避免继发性不良反应[7-9]。体外冲击波碎石是常用的治疗手段，具有无创、高效的特点，但不可连续使用，两次需要间隔7 d[10]。研究称，输尿管结石合并尿路感染的患者未及时治疗，将会引起肾盂肾炎、脓毒性休克严重甚至死亡[11-12]。因此，选择合适的治疗手段对患者具有重要意义，但对于体外冲击波碎石治疗失败后的输尿管结石合并感染患者如何选手术治疗时机并没有准确的定论[13]。

输尿管结石较难清理与细菌生长繁殖密切相关，细菌中的脲酶将尿素分解成氨和二氧化碳，氨与水结合生成铵和氢氧化物，氢氧化物导致尿碱中毒，导致磷酸铵镁的形成[14-15]；氨还破坏糖胺聚糖层，造成尿路上皮损伤，使细菌附着在泌尿上皮上，形成生物膜；二氧化碳与水形成碳酸氢钠，然后形成碳酸盐，碳酸盐与钙和磷酸盐结合形成碳酸钙磷灰石。临床上以完全清除结石为治疗目标，建议尽早进行手术治疗，预防感染扩散[16-17]。相关研究报道，结石术后患者大多存在各种病菌，且耐药性强[18]。本研究观察组体外冲击波碎石失败后立即在抗生素保护下行URL 手术，取得良好效果，说明其安全性较高。体外冲击波碎石失败后的输尿管结石合并感染患者由于IPSS 较高、MFR 小，伴有排尿困难，严重影响患者日常生活质量。本研究结果显示体外冲击波碎石失败后立即行URL 治疗后，结石清除率高，术后并发症降低，尿流率及血清学指标方面明显改善，分析原因为手术促进尿液引流，减轻感染症状，以致Cr、BUN、cys C、WBC、CRP指标表达水平明显改善，从而减少了并发症。这也与高建国等[19]采用体外碎石失败后行输尿管软镜治疗结果效率高、创伤小、碎石排净率高等较为相似。

综上所述，对体外冲击波碎石治疗失败后的输尿管结石合并感染患者在抗生素保护下及时行URL手术治疗可提高结石清除率，改善临床症状与血清学指标，降低并发症发生，值得在临床中广泛应用。然而本研究样本数据有限，具有一定的局限性，仍需要大数据研究证实。