刺血疗法治疗急性痛风性关节炎的Meta分析

廖家鑫 朱钰 王润鹏 陈印祈 马海鑫 王希典 谭涛

急性痛风性关节炎（acute gouty arthritis，AGA）是临床上一种常见的炎症性疾病，以足趾关节、踝、膝及腕等关节红、肿、热、痛伴功能受限为主要临床表现，其主要发病原因为体内嘌呤代谢障碍、尿酸生成过多和排泄减少，导致尿酸盐结晶在关节滑膜、滑囊、软骨等组织中沉积[1-2]。我国AGA 发病率为1%～3%，多发于青中年男性[3]，其常与高脂血症、糖尿病、高血压及心脑血管病伴发[4]，随着病程不断进展，后期关节呈现出持续压痛、肿痛、畸形及功能障碍，并最终导致多系统损害及肾功能障碍，严重降低患者生活质量。目前西医治疗AGA，首要治疗目的是快速消炎镇痛，非甾体类消炎药（NSAIDs）、糖皮质激素和秋水仙碱均是痛风急性发作期的一线推荐用药[5-6]。西药虽能快速抗炎镇痛，但胃肠道风险、肝肾功能损害等不良反应不容忽视[7]。AGA 属中医“痹证”范畴，因内外合邪致湿热痰瘀留滞经络，气血凝滞不通，不通则痛，故治疗当以清热除湿、祛瘀通络为主。近年来，中医药治疗AGA 的方法和效果成为研究痛风性关节炎的热点。针灸治疗AGA 可有效避免口服药物引起的胃肠道不良反应及肝肾损伤，研究发现其可通过控制血尿酸、炎性因子缓解症状，具有操作简便、经济实惠等特点，且安全性较高[8-9]，其中刺血疗法使用最多，刺血疗法治疗急性痛风在于祛除包括气、血、痰、湿等各种病理障碍积聚凝结而成的尿酸结晶及其他废物，实现迅速疏通气血，散凝化滞的作用[10]。相关研究表明刺血疗法治疗AGA 可发挥较好的镇痛作用，明显改善患者关节肿痛等症状，且有降低血尿酸，改善血沉、C 反应蛋白等炎症指标的趋势，效果优于西医常规疗法[11]。本文对国内外近10 年来已发表的刺血疗法治疗AGA 的临床随机对照试验进行Meta 分析，以评估刺血疗法治疗AGA 的临床效果和安全性，为临床运用刺血疗法治疗AGA 提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索Cochrane 图书馆、中国知网（CNKI）、万方数据（WANFANG DATA）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、PubMed 中关于刺血疗法治疗AGA 的临床随机对照试验。检索语种限于中文和英文。检索时间设定为从2010 年至今。中文检索词为“急性痛风”或“急性痛风性关节炎”加“刺血”或“放血”或“刺络放血”或“挑刺放血”。英文检索词为“acute gout”或“acute gouty arthritis”加“prick blood”或“pricking”或“Blood letting”。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）刺血疗法治疗AGA 的中文和英文临床随机对照试验（RCT），随机对照需用“随机”“随机分为”等用语进行描述，无论是否采用盲法；（2）诊断标准符合《2016 年中国痛风诊疗指南》中推荐使用的2015 年9 月由美国风湿病协会（ACR）及欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的最新痛风诊断标准[1]；（3）试验组采用单纯刺血疗法治疗（放血工具、选穴、放血量、疗程等不限），对照组仅采用治疗痛风性关节炎的常规西药作为干预措施。排除标准：（1）综述、动物实验、个案或经验报道等；（2）患者为妊娠期、哺乳期妇女及儿童；（3）所纳入患者合并严重肝功能不全、肾功能不全、糖尿病、心血管、消化、造血等系统严重疾病；（4）设置多个对照组；（5）结局指标不明确；（6）重复发表文章。

1.3 文献筛选与资料提取 利用Endnote 文献管理软件，根据纳入与排除标准筛选文献。阅读全文后进行资料提取，内容包括：第一作者、发表时间、样本量、随机方法、盲法、干预措施以及两组治疗方法的效果和不良反应发生情况等。

1.4 文献质量评价 两名研究者独立按照改良的Jadad 量表来评价纳入的RCT 文献质量[12]，对于评价结果有明显差异的文献，再次阅读全文后再讨论解决。总分为7 分，1～3 分为低质量研究，4～7 分为高质量研究。

1.5 疗效评价指标 （1）总有效率；（2）当即止痛效果；（3）血尿酸（SUA）；（4）血沉（ESR）；（5）C 反应蛋白（CRP）；（6）疼痛视觉模拟评分（VAS）；（7）症状体征积分；（8）不良反应发生率。

1.6 统计学处理 采用RevMan 5.3 软件统计分析。本研究中总有效率、当即止痛效果、不良反应发生率为二分类变量，采用相对危险度（RR）及其95%可信区间（CI）为效应指标；SUA、ESR、CRP、VAS 评分、症状体征积分均为连续性变量，采用标准化均数差（SMD）及其95%CI 为效应指标。在合并多个试验结果进行Meta 分析前，先进行统计学异质性检验，当研究间统计学异质性可以接受（P＞0.1，I2≤50%）且不存在明显临床异质性时，采用固定效应模型合并分析；反之，先探索异质性来源，采用随机效应模型合并分析；无法判断异质性来源时，则不进行Meta 分析，采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果、纳入文献的基本特征 检索收集到相关文献347 篇，经纳入和排除标准筛选，最终入选文献[13-25]共13 篇，均为中文文献。对照组西药主要包括依托考昔、秋水仙碱、双氯芬酸钠、苯溴马隆、消炎痛等。纳入文献基本特征与质量评价，见表1。

2.2 风险评价 纳入文献中，有10 个研究采用随机数字表法[13-17，19-21，23-24]，1 个研究采用抽签方法[22]，其余仅提及随机字样。13 个研究均未提及盲法、隐藏方案及随访。改良的Jadad 评分量表显示有2 篇为4 分，有8 篇为3 分，有2 篇为2 分，有1 篇为1分。1 篇列举出退出的数目和理由[13]。见图1、2。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 总有效率 文献[13-18，20-25]比较刺血组和西药组总有效率，各项研究间无异质性（P=0.28，I2=17%），采用固定效应模型分析，结果显示，刺血组总有效率高于西药组[RR=1.11，95%CI（1.07，1.16），P＜0.000 01]，见图3。

2.3.2 当即止痛效果 文献[15，18]对比刺血和西药治疗AGA 的当即止痛效果，各项研究间无异质性（P=0.54，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示，刺血组当即止痛效果高于西药组[RR=1.93，95%CI（1.24，3.00），P＜0.05]。见图4。

2.3.3 SUA 文献[13，15，17-21，23，25]比较刺血与西药治疗AGA 的SUA 水平，各研究结果间异质性较大（P=0.000 1，I2=75%），故采用随机效应模型进行Meta 分析。因各研究间均值差异较大，故采用SMD 效应指标进行分析。结果显示在治疗GA血尿酸水平方面，刺血疗法与西药疗效相当，差异无统计学意义[SMD=-0.24，95%CI（-0.58，0.09），P＞0.05]。见图5。

表1 纳入文献基本特征及与质量评价

图1 偏倚风险评估工具的偏倚风险图

图2 偏倚风险评估工具评价结果

2.3.4 ESR 文献[13，17-19，23]比较了刺血与西药治疗AGA 的ESR 水平，各研究结果间异质性较小（P=0.17，I2=37%），采用随机效应模型分析，因各研究间均值差异较大，故采用SMD 效应指标进行分析。结果显示在治疗GA 血沉水平方面，刺血优于西药治疗[SMD=-0.64，95%CI（-0.97，-0.31），P＜0.05]。见图6。

2.3.5 CRP 文献[13，17，23]比较刺血与西药治疗AGA 的CRP 水平，各研究结果间异质性较小（P=0.14，I2=50%），故采用随机效应模型进行Meta分析，因各研究间均值差异较大，故采用SMD 效应指标进行分析。结果显示在降低AGA 患者CRP水平方面，刺血疗法优于常规西药治疗[SMD=-0.59，95%CI（-1.00，-0.18），P＜0.05]。见图7。

2.3.6 VAS 评分 文献[14，17，21，23]比较了刺血与西药治疗AGA 的VAS 评分，各研究结果间异质性较大（P=0.08，I2=56%），故采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示在改善AGA 的VAS 评分方面，刺血优于西药治疗[SMD=-1.15，95%CI（-1.56，-0.73），P＜0.000 01]。见图8。

2.3.7 症状体征积分 文献[13，15，17]比较了刺血和西药改善AGA 的症状体征积分，各研究结果间异质性较大（P=0.07，I2=69%），故采用随机效应模型进行Meta 分析。因各研究间均值差异较大，故采用SMD 效应指标进行分析。结果显示在改善AGA 症状体征积分方面，刺血与西药治疗效果相当，差异无统计学意义[SMD=-0.65，95%CI（-1.32，0.02），P＞0.05]。见图9。

图3 试验组和对照组总有效率比较的森林图

图4 试验组和对照组当即止痛效果比较的森林图

图5 试验组和对照组SUA比较的森林图

图6 试验组和对照组ESR比较的森林图

图7 试验组和对照组CRP比较的森林图

2.3.8 不良反应发生率 文献[13-17，19，22-24]比较了刺血与西药治疗AGA 后的不良反应发生情况，各研究结果间异质性较小（P=0.82，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示在不良反应发生率方面，刺血与西药相比，差异有统计学意义[RR=0.24，95%CI（0.11，0.54），P＜0.05]。见图10。

图8 试验组和对照组VAS评分比较的森林图

图9 试验组和对照组症状体征积分比较的森林图

图10 试验组和对照组不良反应发生率比较的森林图

3 讨论

祖国医学对痛风的认识，最早始于《黄帝内经》中的“痹症”[26]。急性痛风性关节炎属中医学历节、白虎历节或热痹的范畴。其病因病机主要是由于人体正气不足、阴阳失调，以致湿热痰瘀等病理产物聚于体内，留滞经络；复因饮食劳倦、房事不节、感受外邪、内外合邪、气血凝滞不行[27]。对于痛风性关节炎急性发作期，古代及现代医家大多将其辨证为湿热毒邪浊瘀，痹阻经络关节，故治疗上当以清热除湿，祛瘀通络。

刺血疗法是一种古老而又疗效显著的中医学治病方法，其通过在辨证取穴的基础上用三棱针、毫针、梅花针等工具刺破躯体的某些腧穴、病灶处、病理反应点或浅表小静脉，放出一定的血液，从而治疗疾病[28]。临床上，刺血疗法治疗所涉及的病种范围广泛，尤其适用于急证、热证、痛证，取得临床疗效令人满意。近年来使用刺血疗法治疗AGA的研究相应增多。现代研究认为刺血疗法可直接放出含有致痛物质的血液，放血后产生的负压可使新鲜血液向病灶区流动，降低炎性及致痛物质的浓度，缓解疼痛，改善病灶区的微循环，调动人体的免疫功能，从而激发体内防御机制[29]。通过神经-血液-体液系统，可以有效运转、清除、灭活体内过多的致痛物质（如5-羟色胺、组织胺、缓激肽、前列腺环素、白三烯等），平衡整个系统，激发镇痛物质（内啡肽），从而达到镇痛作用[30]。

本次Meta 分析结果显示，刺血疗法治疗AGA在有效率、当即止痛效果、降低ESR 及CRP、缓解疼痛方面均优于西药治疗，且不良反应发生率低于西药。但在降低SUA 和改善症状体征方面，刺血疗法和常规治疗AGA 的西药效果相当，差异无统计学意义。本研究纳入的临床随机对照试验不多，且所有文献应用修改的Jadad 评分均≤4 分，亦提示纳入文献质量不高。日后可以通过高质量、大样本的随机对照试验予以进一步证实。