推拿结合运动治疗偏颇体质儿童哮喘缓解期效果观察*

冷玲 迟磊

近年来儿童哮喘患病率呈不断上升趋势，随着哮喘新药物和规范化治疗的推广，患儿的临床疗效和生活质量得到了提高和改善，但是由于儿童为特殊人群，脏腑娇嫩，易感外邪，容易引起哮喘复发。患儿长期治疗也可导致用药依从性下降，部分家长担心激素副作用以至患儿过早停药，这些因素均会影响哮喘缓解期治疗效果，导致哮喘复发。因此，寻求方便有效、易于实施、无副作用的干预方法，加强对哮喘缓解期患儿积极干预和家庭管理以减少哮喘的发生具有重要意义。中医综合疗法中饮食调养、小儿推拿、运动治疗作为家庭干预的一种有效手段，已得到越来越多认可。本研究通过推拿、运动两种方法对偏颇体质的哮喘缓解期患儿进行体质干预，分析小儿推拿结合运动疗法对哮喘缓解期患儿体质的优化及临床指标改善效果，探讨中医综合疗法在哮喘缓解期应用的意义。为探索中医体质学说在儿童慢性疾病的干预研究及临床应用提供富有说服力的试验数据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月-2020 年1 月于本院就诊且符合纳入标准的患儿90 例。（1）诊断标准：①反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和/或凌晨发作或加剧；②发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；③上述症状和体征经抗哮喘治疗有效缓解，或自行缓解；④除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷；⑤临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音）应至少具备以下1 项：证实存在可逆性气流受限，支气管舒张试验阳性（吸入速效β2受体激动剂后15 min FEV1增加≥12%）或抗感染治疗后肺通气功能改善，给予吸入糖皮质激素和/或抗白三烯药物治疗4～8 周，FEV1增加12%；支气管激发试验阳性；最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2 周）＞13%。符合第1～4 条或第4、5 条者，可以诊断儿童哮喘。经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3 个月以上，称哮喘缓解期[1]。（2）纳入标准：①符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016 年版）》儿童哮喘缓解期诊断标准[1]；②符合偏颇体质分型；③年龄在3～14 岁。（3）排除标准：①合并其他慢性疾病或严重基础疾病者；②对问卷调查依从性差，不能配合完成者；③不愿意按照试验方案进行干预或不能坚持完成试验者。按入组先后顺序将患儿分为综合组、推拿组和对照组，每组30 例。患儿的家属均知情同意，且经本院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 对照组给予吸入糖皮质激素治疗，推拿组和综合组在对照组治疗基础上，根据体质辨识制定个体化治疗方案。推拿组采用小儿推拿治疗、综合组采用小儿推拿结合运动治疗，三组患儿均连续治疗6个月。（1）小儿推拿方法。基础穴位：捏脊5 次、按揉足三里3 min。脾不足：基础穴位+摩腹200 次、补脾经200 次；气虚质、肺不足、特禀质：基础穴位+补肺经200 次、补脾经200 次；胃强脾虚：基础穴位+清胃经200 次、补脾经200 次、推四横纹200 次；阳虚质、肾不足：基础穴位+补肾经200 次、补脾经200 次；阴虚质、阴亏内热、肝有余：基础穴位+清脾经200 次、清肝经200 次、揉二人上马200 次；痰湿内蕴、湿热内蕴、痰湿质、湿热质：基础穴位+推四横纹200 次、顺运八卦200 次；阳盛内热：基础穴位+清脾经200 次、清肝经200 次、清天河水200 次；血瘀质、气郁质：基础穴位+推四横纹200 次、顺运八卦200 次、清肝经200 次。（2）运动方法，体质为阴虚质、肝有余、胃强脾虚、阳盛内热、阴亏内热、肾不足，选用舒缓、轻柔的运动作为主要运动方式，常用的有太极拳、医疗体操、放松性游泳、步行和慢跑等，进行运动练习时配合有节律的呼吸运动训练，1 周内进行5 d 以上的适量体育运动，运动时间至少达60 min/d；体质为痰湿内蕴、湿热内蕴、痰湿质、湿热质：选用低、中强度有氧运动，配合进行适量的大肌肉（胸、背、腿）肌力练习，常用的有快走、慢跑、长距离游泳、骑自行车等，1 周内进行5 d 以上的适量体育运动，运动时间至少达60 min/d；体质为肺不足、脾不足、特禀质、气虚质、血瘀质、气郁质：选用游戏性强的运动，常用的有舞蹈、球类运动等，先选择小运动量，以后逐渐加大，锻炼时间不应少于30 min/次，运动量应以脉搏不超过160 次/min 为准，以隔天运动为宜；体质为阳虚质：选用户外（阳光充足）节奏较快、动作幅度较大，对骨骼系统带有冲击力的蹦跳动作体育运动，常用的有跳绳、蹦跳、篮球、羽毛球等，每次运动的时间不宜太长，以间歇运动为主。患儿运动时可根据自身情况选择适宜的运动，不要求每项都参与，运动时间按天计算，可以分次完成运动量。

1.3 观察指标及评价标准 记录三组患儿治疗3、6 个月的体质评分、肺功能及呼出气一氧化氮（FeNO）指标。（1）体质判定。体质评分参照中华医学会制定的《中医体质分类与判定》标准，依据《0～6 岁儿童中医体质量表》将3～6 岁儿童体质按脏腑功能分为平和质、肺不足、脾不足、肝有余、胃强脾虚、痰湿内蕴、湿热内蕴、阳盛内热、阴亏内热、肾不足、特禀质[2-4]。依据《7～14 岁儿童中医体质量表》将7～14 岁儿童按阴阳气血分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质[5]。《3～6 岁儿童中医体质量表》共56 个条目，《7～14 岁儿童中医体质量表》共51个条目，条目采用的5 段（1～5）的Likert Scale 等级评价形式评分，评分越低越好。（2）FeNO 测定。患儿静息状态，在行肺功能及支气管激发试验检查之前先行FeNO 测定。采用国产纳库伦Sunvou-CA2122 分析仪进行FeNO 检测。受试者吸入无NO气体至肺总容量，并以50 mL/s 的恒定气流呼气，直至检测结束。（3）肺功能测定。采用德国AEGER公司生产的肺功能仪进行测试。5 岁以上在清醒状态下观察肺通气功能；5 岁以下在睡眠状态下测定潮气呼吸的流速-容量曲线及其衍生参数包括肺的容量、气体流速等。常规肺通气功能指标：一秒钟用力呼气容积（FEV1），一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC），用力肺活量（FVC），呼气峰流速（PEF），呼出25%、50%、75%肺活量时最大呼气流速（FEF25、FEF50、FEF75）。肺通气功能测定结果采用实测值占预测值百分比表示。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内多时间点和多组间比较采用方差分析；非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，比较采用Wilcoxon 带符号秩检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 对照组男14 例，女16 例；平均年龄（7.01±2.06）岁。推拿组男13 例，女17例；平均年龄（6.59±2.18）岁。综合组男16 例，女14 例，平均年龄（6.72±2.55）岁。三组患儿性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三组治疗前后偏颇体质评分比较 治疗前，三组偏颇体质评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3、6 个月，推拿组及综合组偏颇体质评分逐渐降低，与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗3 个月，推拿组、综合组与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗6 个月，推拿组、综合组与治疗3 个月比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组治疗前后偏颇体质评分比较[分，（）]

表1 三组治疗前后偏颇体质评分比较[分，（）]

*与治疗前比较，P＜0.05；#与治疗3 个月比较，P＜0.05；△与对照组比较，P＜0.05。

2.3 三组治疗前后肺功能、FeNO 比较 治疗前，三组肺功能及FeNO 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗6 个月，对照组FEF50%与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗6个月，推拿组FEF50%、FeNO 与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗6 个月，综合组FEV1/FVC%、FVC%、FEF25%、FEF50%、FEF75%、FeNO 与治疗前比较，FVC%、FEF50%、FEF75%与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

体质学说在祖国医学中占有十分重要的地位。体质除了具有遗传性、相对稳定性，还有可变性特点。小儿体质因先天禀赋和后天调养而成，可以受生活环境、季节气候、食物、药物、锻炼的影响而改变。

近年来越来越多的研究表明，中医体质与儿童哮喘的发生具有密切的关系[6-9]，因此，通过对哮喘缓解期患儿中医体质的准确判断，从日常调护切入改善患儿体质，预防疾病发生，探寻更有效的中医综合治疗方案，已经成为儿童哮喘防治工作的重要方向之一。在前期研究中，本课题组发现哮喘缓解期患儿中医体质以偏颇体质为主，偏颇体质以特秉质、气虚质、胃强脾虚质、气郁质最为常见。目前研究已表明，针对偏颇体质进行干预，能够纠正偏颇体质状态，增强体质平和状态，提升儿童整体健康水平。因此，基于中医理论对具有偏颇体质的哮喘缓解期患儿进行干预治疗，对儿童哮喘的防治有重要的现实意义。

表2 三组治疗前后肺功能、FeNO比较

表2（续）

现代对儿童体质中医干预的方法多种多样，涉及饮食起居、中药内服、情志、体育锻炼活动、音乐、捏脊、按摩与艾灸等多种方式。本次课题根据2015 年7 月9 日，卫计委发布的《0～6 岁儿童健康管理技术规范》以及各家研究成果[10-11]，选取推拿、运动两种干预方法建立系统的有条理的综合管理模式，对哮喘缓解期偏颇体质患儿进行干预治疗。小儿推拿、运动疗法操作简单、无痛苦及副作用，家长与儿童易接受，取得了较好的疗效。

本次研究通过对哮喘缓解期患儿半年的随访研究发现，在体质改善方面，偏颇体质患儿通过小儿推拿和运动治疗，治疗3、6 个月，推拿组及综合组偏颇体质分数均低于对照组（P＜0.05），且随着时间延长治疗6 个月推拿、综合组与治疗3 个月比较偏颇体质分数降低（P＜0.05）。在临床异常指标改善方面，综合组在治疗6 个月后肺通气功能指标FVC%、FEV1/FVC%、FEF25%、FEF50%、FEF75%、FeNO指标与治疗前比较均有改善（P＜0.05），且FVC%、FEF50%、FEF75%均优于对照组（P＜0.05）。以上结果提示小儿推拿结合运动疗法能够改善哮喘缓解期患儿的偏颇体质，给予哮喘缓解期患儿长时间的、正确的干预治疗可以减少哮喘的发生，改善哮喘患儿的阻塞性病变及小呼吸道功能，降低气道炎症水平。另外，体质具有相对稳定的特点，在无特殊干预的情况下变动幅度不大，因此对照组中患儿治疗前与治疗6 个月比较无明显改变；某些指标每次结果因多种因素出现波动，可能与病例少以及随访时间长，中间出现感染、过敏、药物减量等原因引起病情略有反复有关。

本次研究中干预方法分析：（1）推拿按摩。是以中医传统的经络学理论为指导，在小儿特定穴位上运用一定的手法，以达到调整阴阳、恢复脏腑功能、治病保健目的一种方法[12]。近年来小儿推拿作为非药物疗法的一种，受到广泛的关注，引起了国家党政部门高度重视，2015 年国务院发布《中医药健康服务发展规划（2015-2020）》，明确提出所有妇幼保健院及儿童医院必须开设包括小儿推拿在内的中医健康服务[13]。由此可见小儿推拿在儿科疾病治疗中的重要地位。有研究表明，根据患儿在哮喘缓解期的体质特点，运用相应的小儿推拿手法进行操作，可以及时调理偏颇体质，改善体质状态[14-15]。本次研究中根据患儿不同偏颇体质选用基础穴位（捏脊、足三里）配合相应经络穴位，施以补泻手法。捏脊疗法是小儿推拿中的一项重要手法操作，主要通过刺激脊柱两侧足太阳膀胱经、督脉来补充机体阳气，现代医学研究表明捏脊手法的操作可以调节周围及中枢神经系统，进而提高机体免疫力[16]。足三里穴是临床常用重要穴位，经常点按儿童的足三里穴，可以增强儿童抗病能力和免疫力，从而显著降低消化、呼吸系统等疾病的发病率[17]。儿童生理功能特点为“脾常不足”，脾经穴是小儿推拿中常用穴位，补脾经能健脾胃、补气血，常用于脾胃虚弱、气血不足而引起的食欲不振、肌肉消廋、精神萎靡、消化不良等证。“肺为华盖”，儿童脏腑娇嫩，在生长发育过程中“肺常不足”，补肺经能补益肺气，用于治疗肺气虚损及咳嗽气喘、虚寒怕冷等肺经虚寒证。清肺经能宣肺清热、疏风解表、化痰止咳，用于治疗感冒发热及咳嗽、气喘、痰鸣等肺经实热证。掐四指横纹能退热除烦、散结，推四指横纹能调中行气、消胀，用于治疗胸闷、咳喘、伤乳食、消化不良、腹胀等。因此根据小儿不同中医体质类型给予个体化的推拿治疗方案可有效地改善患儿的偏颇体质类型。（2）运动训练。肺康复是针对慢性呼吸疾病患者身心健康的综合措施[18]，运动训练是肺康复的重要组成部分，综合性肺康复治疗的基石所在[19]。有研究发现持续、规范的运动治疗可以促进哮喘患儿体格发育、提高肺功能[20]，可以减少促炎性细胞因子的产生、增加抗炎细胞因子的释放，在一定程度上抑制机体对变应原的炎症反应[21]。由于不同体质的儿童对体育运动的易感性、耐受性、需求性是不同的，因此本次研究中依据患儿不同体质提出不同运动方案。例如气虚质儿童多形体偏瘦，精神欠振，易于疲倦，活动后易气短、气喘。优先选择运动量小且较和缓的项目，运动宜循序渐进，不宜做强度大和出汗过多的运动或用力过猛，以免耗伤元气。气郁质儿童多气机郁滞、烦闷不乐，在运动上宜动不宜静，应选择强度较大的运动项目或户外活动以抒发肝气、鼓动气血、开导郁滞。痰湿质、湿热质宜给予低、中强度的有氧运动，有助于提高儿童机体的运化功能，达到去痰除湿的目的。以上两种干预方法易于操作，容易被患儿、家长接受及坚持，综合应用效果相辅相成，疗效显著。

综上所述，中医体质综合干预方案结果表明，推拿按摩、运动锻炼可以有效改善哮喘缓解期患儿体质，提高肺功能水平。今后还应在多中心、多学科的基础上，制定出操作性、重复性高的哮喘儿童推拿、运动处方，设计系统的社区、家庭培训及推广方案，以进一步实现真正意义上的儿童哮喘家庭健康管理。本研究受地域及时间的限制，结果可能存在偏差，应进行大样本、多中心的研究为儿童哮喘缓解期患儿的中医治疗提供更多理论依据。