基于结构方程模型分析二次妊娠产妇产后心理健康的影响因素*

姜智多 许贤 郑磊

妊娠和分娩是女性最为重要的生理过程，过程中女性不仅要经历生理上的疼痛和变化，还要接受家庭和社会角色的转变。处于这一特殊时期的女性，极易受到多种因素影响而在孕期、产后出现心理问题，影响产后恢复和产妇的正常生活。近年来随着对女性身心健康的日渐重视，产妇的心理健康也越来越成为妇产科康复的重点内容。有数据调查，孕妇的焦虑及抑郁的发生率明显高于正常人群，其中抑郁情绪占48.9%，焦虑情绪占63.8%[1-2]。二次妊娠产妇由于此前的分娩史，更容易出现心理层面问题，不仅会对产妇的生活质量造成影响，甚至可能导致不良妊娠结局[3]。为此，本研究通过对2019 年7 月-2020 年8 月的200 例二次妊娠产妇临床资料进行调查和描述性分析，并基于结构方程模型，对二次妊娠产妇产后心理健康的影响因素加以分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年7 月-2020 年8 月本院收治的二次妊娠孕产妇200 例作为研究对象。纳入标准：均有过一次妊娠史，包括流产史或分娩史；能对研究内容清晰理解，依从性较高。排除标准：合并脑部器质性疾病或有精神疾病史者；无法完成孕期及产后的随访、中途脱落者。所有入选对象均对研究内容完全知情且自愿签署知情同意书，经过医院伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》相关标准。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查方法 抽调本院从事产后检查及康复、临床经验丰富的医护人员，组成调查小组，在调查开展前进行产妇心理健康情况的相关量表及知识培训。基于对相关资料的查验、专家讨论咨询等途径，自制产妇一般情况调查问卷，问卷调查包括年龄、不良孕育史、工作情况、家庭收入、家庭关系、学历、居住地、分娩方式等情况。指导参与调查的二次妊娠产妇，在产后35～60 d 独立完成相关问卷调查。调查问卷由产妇在产后60 d 自行上交至医院。共发出200 份问卷，均全部有效收回。

1.2.2 心理状况调查及分组方法 在产妇上交一般情况调查问卷时，采用国际通用的症状自评量表（SCL-90），对其心理状况予以评估，共包括90 个自我评定项目，9 个分量表，包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执和精神病性9 大类目[4-5]。根据SCL-90 量表评分分，将≥160 分者作为亚健康组（n=70），＜160 分者作为健康组（n=130），比较两组一般资料。采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估并比较两组焦虑、抑郁情况。SAS：50～59 分为轻度焦虑；60～69 分为中度焦虑；69 分以上为重度焦虑。SDS：53～62 分为轻度抑郁；63～72 分为中度抑郁；73 分及以上为重度抑郁。

1.2.3 数据分析方法 建立数据库，统计分析二次妊娠产妇的一般资料及心理健康状况，并建立多因素logistic 回归分析模型，分析相关因素；同时运用Amos 软件建立结构方程模型，探讨二次妊娠产妇产后心理健康与各影响因素的相关关系[6]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；多因素分析采用logistic 回归分析；结构方程模型的建构采用Amos 软件完成。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心理状况评分比较 亚健康组SCL-90、SAS 及SDS 评分均高于健康组水平，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组一般资料比较 两组居住地、年龄、分娩方式及文化程度≥高中比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。亚健康组中有不良孕育史与担心胎儿性别比例均高于健康组，且亚健康组中有正常工作比例、家庭年收入及有良好家属情感支持比例均低于健康组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 二次妊娠产妇心理健康影响因素的多因素回归分析 以二次妊娠产妇心理亚健康为因变量，搭建多因素logistic 回归分析模型，并纳入相关自变量。不良孕育史与担心胎儿性别为二次妊娠产妇产后心理健康的独立危险因素，而工作是否正常、家属情感支持及家庭收入水平为二次妊娠产妇产后心理健康的保护因素（P＜0.05）。见表3。

表1 两组心理状况评分比较[分，（）]

表1 两组心理状况评分比较[分，（）]

表2 两组一般资料比较

表2（续）

表3 二次妊娠产妇产后心理健康影响因素的logistic回归分析

2.4 影响二次妊娠产妇心理健康因素的结构方程模型 根据已有基数研究，并考虑到本次研究中关于二次妊娠产妇产后心理健康影响因素的分析，将上述logistic 回归分析结果中的影响因素重新分类，即自身因素（不良孕育史、担心胎儿性别）；家庭支持（家庭情感支持、家庭收入水平）；社会支持（工作是否正常）。将自身因素、家庭支持及社会支持纳入结构方程模型中，各路径系数差异均有统计学意义（P＜0.05）。自身因素、家庭支持与社会支持均对心理健康具有直接作用，其中家庭支持影响最大。见图1。

图1 影响二次妊娠产妇产后心理健康因素的结构方程模型

3 讨论

随着二胎生育政策的全面开放，二次妊娠女性的身心健康日渐受到重视，且随着研究的不断深入，影响二次妊娠女性心理健康的因素也越来越明显，导致产妇的身心健康和新生儿健康都受到明显不利影响。目前国内多数学者关于二次妊娠产妇的心理健康影响因素相关研究，多采取χ2检验、多元回归分析等，但这些方法仍存在一定局限性[7-10]。自20 世纪70 年代开始，统计学家Kessling 开始将路径分析思维应用到潜在变量研究，并提出结构方程模型，不仅能研究变量间的直接作用和间接作用，还能考虑到测量误差。近年来这一方法逐渐被越来越广泛地应用到医学的相关研究中。本次研究中率先将结构方程模型应用到对二次妊娠产妇的产后心理健康影响因素研究中，通过可测量指标发掘影响心理健康的潜在因素，并从中提炼出二次妊娠产妇心理干预的关键。不良孕育史、工作是否正常、家属情感支持、家庭收入水平、担心胎儿性别均为影响二次妊娠产妇产后心理健康的相关因素（P＜0.05）；基于此进行结构方程模型的构建，发现自身因素、家庭支持、社会支持直接作用于二次妊娠产妇的产后心理健康情况。与沙婷婷等[11]研究结论基本一致。

与首次妊娠女性相比，二次妊娠妇女在生理和心理上还表现出如下特征，一方面，受到首次妊娠的心理不良因素影响，二次妊娠女性的消极情绪更容易因此而加剧，有研究表明，35 岁以上高龄产妇的焦虑和抑郁症状比例，明显高于35 岁以下产妇[12]。但在本研究结果中，年龄并非对二次妊娠产妇心理健康的影响因素，推断是由于所选病例的主观因素限制，本研究中所选的病例中，并无年龄超过35 岁的高龄产妇，故而未表现出年龄对心理状况的影响。还有学者在调研中发现，文化水平是影响二次妊娠产妇产后心理健康的相关因素，文化水平越高，心理健康水平越优良[13]。但在本研究中同样未发现这一影响因素与产妇的心理健康情况关联。推断同样是由于本院地理位置相对较佳且在病例纳入方面的主观因素限制，本研究纳入的200 例二次妊娠产妇均为初中及以上学历，故未发现文化程度与产妇心理健康水平的相关性。

二次妊娠女性由于妊娠的生理变化，往往在一段时间内无法正常工作、在某种程度上也导致其缺乏与外界沟通的渠道。故在妊娠及分娩后，二次妊娠产妇更容易担心家庭关系、经济条件等，此时若无法获得有效、有针对性的家庭支持，则极易发生产前抑郁或产后心理问题，进而影响产妇的恢复情况[14-15]。此外，二次妊娠产妇若在此前发生过流产、胎心骤停等不良妊娠史，则极易使其在二次妊娠时产生心理压力，担心不良妊娠史的二次发生，进而导致无法以正常心态度过妊娠期间，影响心理健康，而这种长时间的心理压力，甚至很可能导致流产等不良妊娠结局[16-17]。另外，对于顺利分娩的二次妊娠产妇，则容易对胎儿性别有一些期待，若发现最终分娩结局与期望不符，或由于家庭对胎儿性别的不满意，则极可能增加其产后的心理压力，导致家庭支持的缺失而出现心理压力，甚至可能引发产后抑郁[18-20]。

本次研究的不足之处在于：（1）病例选取范围有限，研究结果的准确性和适用性范围存在一定局限；（2）本次属于调查性研究，未加以干预。因此在后续研究中可进一步扩大研究对象纳入范围、完善问卷调查项目，并将重点放在干预措施的有效性层面，在提高二次妊娠孕产妇心理健康水平的同时，为临床上的心理干预工作提供确切有效且可行性高的指导与参考。

综上所述，通过结构方程模型的建立，发现二次妊娠产妇产后心理健康的影响因素主要包括自身因素、家庭支持、社会支持。临床上针对二次妊娠产妇需进一步加强心理干预，加强与产妇家属及社会关系的沟通，予以充分的家庭支持和社会支持，以便进一步改善二次妊娠产妇的妊娠结局和生活质量。