腹腔镜下输卵管线性切开术与输卵管妊娠部位切除后端端吻合术治疗输卵管妊娠的对照分析*

陈少芬 陈秀芬 卫凤英

近年来，初次异位妊娠及低龄异位妊娠患者数量明显增加，患者对保留生育能力的需求越来越高[1]。手术是目前临床输卵管妊娠患者主要治疗手段，但输卵管手术过程中容易损伤系膜血运，从而对卵巢功能造成影响，使得卵巢储备能力降低，且随手术范围扩大，卵巢功能损伤越重[2]。为此，腹腔镜下输卵管线性切开术已成为目前治疗输卵管妊娠常见的保守性手术，此法以微创的手术方式尽量保留了输卵管，但存在可能发生妊娠物残留而致持续性异位妊娠的缺点，国内报道类似病症发生率在3%～19%[3]。所以急需寻找一种更加安全可靠去除妊娠物的输卵管妊娠治疗新方法[4]。本文对收治的14 例输卵管妊娠患者开展研究，将其分为试验组和对照组，分别给予输卵管妊娠部位切除后端端吻合术和输卵管线性切开术治疗，目的即探讨两种不同手术方式对输卵管通畅及卵巢功能的影响，以期为后续输卵管妊娠患者临床诊疗提供参考依据，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018 年1 月-2020 年6 月本院共收集445 例输卵管妊娠患者的资料，其中165 例要求保留输卵管，占比37.08%。前瞻性按照纳入与排除标准选择14 例输卵管妊娠患者作为研究对象，按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组7 例。诊断标准：参照人民卫生出版社2014 年发行的《中华妇产科学》中关于输卵管妊娠诊断[5]。纳入标准：（1）所有患者均有再生育意愿；（2）无其他卵巢、子宫合并症，经阴道超声或临床确诊为输卵管峡部、壶腹部妊娠。排除标准：既往异位妊娠、对侧输卵管损伤、腹部手术和盆腔炎性疾病史患者。本研究经过医院伦理委员会审批，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行腹腔镜输卵管线性切开术，具体如下：常规行气管插管，全麻。取脐缘切口约1 cm，以气腹针穿刺入腹腔后，充入CO2气体，腹压达12～13 mm Hg 后置入10 mm Trocar 及腹腔镜，改头低足高位。再取麦氏点及反麦氏点、耻骨联合上三横指腹中线偏左2 cm 各取切口，分别置入5、10、5 mm Trocar，镜下观察盆腔、子宫及双侧附件，吸除盆腔积液。在患侧输卵管系膜处注射5 mL 0.9%氯化钠注射液稀释后的垂体后叶素（生产厂家：南京新百药业有限公司，批准文号：国药准字H32026638，规格：1 mL︰6 U）3～6 U，用电钩在输卵管妊娠肿物游离缘最膨大且壁薄处纵行切开，用分离钳和吸引器将异位妊娠组织剥出，用水分离法将绒毛及血块与管壁分离，残留的妊娠组织用抓钳轻轻牵出，用生理盐水反复清洗创面，确认无绒毛组织残留，应用电凝针对创面进行处理，将切开的输卵管壁分为肌层和浆膜层，采用3-0 可吸收线间断缝合，确保有着光滑的表面、将盆腹腔内存在的积血全面清除，接着采取5%葡萄糖注射液对盆腔进行清洗，确保不存在活动性出血后，常规向输卵管系膜层注射甲氨蝶呤[生产厂家：Pfizer （Perth） Pty Limited，进口药品注册证号：H20140205，规格：2 mL︰50 mg]20 mg，术毕。

1.2.2 试验组 行输卵管妊娠部位切除后端端吻合术，具体如下：麻醉、体位、建立气腹、放置Trocar 方式均同对照组，镜下观察盆腔、子宫及双侧附件，吸除盆腔积液。在患侧输卵管系膜处注射5 mL 0.9%氯化钠注射液稀释后的垂体后叶素3～6 U，用剪刀在输卵管妊娠肿物伞端侧以垂直输卵管纵轴方向将浆膜层剪开，使输卵管妊娠位置得到分离剪除，尽可能防止出现系膜血管受到损伤的情况。一旦发现出血情况较为明显，则应该通过点凝给予止血处理。同法处理输卵管妊娠肿物子宫端侧。完成上述操作后，用剪刀剪除游离的输卵管妊娠物及肌层。通过4-0 可吸收线分别在两断端12 点、4 点、8 点的位置将断端输卵管肌层缝合，同时将输卵管对合处理，在浆膜位置打结线，接着对浆膜层切口用4-0 可吸收线进行缝合处理，确保有着光滑的表面、将盆腹腔内存在的积血全面清除，接着采取5%葡萄糖注射液对盆腔进行清洗，确保没有存在活动性出血后，常规向输卵管系膜层注射甲氨蝶呤20 mg，术毕。

1.3 观察指标 （1）比较两组围术期指标，包括手术时间、术中出血量、排气时间和并发症发生情况。（2）统计两组患者输卵管通畅情况（在术后1 个月月经干净后3～7 d 通过输卵管造影检查来确定是否存在输卵管堵塞）。（3）记录并比较两组血β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-hCG）（电化学发光法）恢复正常时间。（4）术后1 周、1 个月及3 个月（月经结束后第3 天）采用电化学发光法测定两组患者的血清孕酮（P）、促卵泡生成素（FSH）、睾酮（T）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）和抗苗勒氏管激素（AMH）水平并进行比较。

1.4 统计学处理 使用统计学软件SPSS 19.0 处理数据，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验或Fisher 精确检验；计量资料用（）表示，比较采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组：平均年龄（26.31±4.12）岁；附件包块最大径线＜3 cm，平均（1.71±0.21）cm；血hCG＞1 500 IU/L，平均（2 052.65±470.28）IU/L。试验组：平均年龄（26.87±4.20）岁；附件包块最大径线＜3 cm，平均（1.74±0.23）cm；血hCG＞1 500 IU/L，平均（2 109.81±481.03）IU/L。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组围术期指标比较 两组患者手术时间、术后排气时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组术后均未发生并发症。

表1 两组围术期指标比较（）

表1 两组围术期指标比较（）

2.3 两组术后输卵管通畅情况及血β-hCG 恢复正常时间比较 两组患者术后输卵管通畅率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组血β-hCG 恢复正常时间短于对照组，差异有统计学意义（t=-3.432，P=0.005）。见表2。

表2 两组患者术后输卵管通畅情况及血β-hCG恢复正常时间比较

2.4 两组术后不同时间点P、FSH、T、LH、E2和AMH 水平比较 术后1 周、1 个月和3 个月，试验组的血P、T、AMH 水平均高于对照组，FSH 均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组的LH 和E2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后不同时间点P、FSH、T、LH、E2和AMH水平比较（）

表3 两组术后不同时间点P、FSH、T、LH、E2和AMH水平比较（）

表3（续）

表3（续）

3 讨论

异位妊娠是指受精卵不能正常在子宫内着床，而在输卵管的某一部分着床、发育[6]。输卵管妊娠为最常见的异位妊娠，以受精卵在输卵管的壶腹部妊娠最常见，占输卵管妊娠的60%，其次为峡部，占25%左右[7]。流行病学调查显示，随着近年来人生存环境、生活方式改变，异位妊娠发病率明显升高且呈逐年增长趋势，同时受二孩政策开放的影响，年轻女性对保留生育能力的期望值上升，在关注异位妊娠治疗效果的同时，更重视对卵巢功能的影响[8]。如何提升输卵管妊娠治疗效果并且尽可能保护卵巢储备功能是近年来临床学者研究的重点[9-10]。

本文选取收治的14 例输卵管妊娠患者开展研究，将其随机分为试验组和对照组，分别给予输卵管妊娠部位切除后端端吻合术和输卵管线性切开术治疗，并在术后评估对比两组性激素水平，探讨两种手术在治疗输卵管妊娠及保留患者卵巢储备功能中的应用价值。结果显示，试验组患者血β-hCG恢复时间短于对照组，术后输卵管通畅情况与对照组未见显著差异，可能因研究纳入样本数量较小未表现出明显差异，故还需进一步继续探究。试验组患者术后性激素水平改善优于对照组，卵巢储备功能预测指标AMH 水平也明显高于对照组（P＜0.05）。杜娟[11]就腹腔镜保守治疗异位妊娠中研究输卵管开窗术、输卵管切开缝合术、伞端挤出术、患侧输卵管节段切除联合段端吻合术各种术式的实际临床疗效进行对比研究，得出腹腔镜手术在异位妊娠保守手术治疗中均能取得较好的疗效。孙凯等[12]探讨两种输卵管妊娠保留生育功能术式（输卵管端端吻合术和输卵管开窗术）对术后生育功能的影响，发现输卵管节段切除端端吻合术较输卵管开窗术能更好地保护卵巢功能，对患者生育功能影响较小，术后妊娠率更高。

目前输卵管异位妊娠手术方式是否会对患者术后卵巢储备功能产生影响，仍存在争议。血清P、FSH、T、LH、E2和AMH 等水平可综合反映卵巢储备功能。基于卵巢的解剖学特点：卵巢输卵管支、卵巢支紧邻，术中难免会对卵巢产生损伤[13-15]，影响到卵巢、输卵管的解剖和功能的完整性，这种损伤有手术过程中的直接损伤，有血管闭合过程中的能量器械损伤等[16]。由于妊娠部位切除后端端吻合术在腹腔镜下将包含妊娠囊的输卵管段完全切除，在镜下将断端输卵管肌层及浆膜层分层缝合，术中用剪刀在输卵管妊娠肿物伞端侧及子宫侧以垂直输卵管纵轴方向将浆膜层剪开，使输卵管妊娠位置得到分离剪除，避免输卵管线性切开术取胚不净等情况，避免分离钳和吸引器将异位妊娠组织剥出过程中可能会对周围组织及系膜血管受到损伤的情况[17-19]，另避免输卵管线性切开术电凝止血过程中易因创面止血过度导致输卵管粘连梗阻等。此外卵巢的储备功能影响因素众多但其具体机制仍不明晰，但在排除年龄、月经等已知影响因素后单独就手术对卵巢储备功能影响层面分析妊娠部位切除后端端吻合术具有一定的优势[20]。

综上所述，对输卵管妊娠患者实施腹腔镜下输卵管线性切开术与输卵管妊娠部位切除后端端吻合术的输卵管通畅率均较高，但输卵管妊娠部位切除后端端吻合术在保留输卵管的同时对患者卵巢储备功能影响更小。然而本研究纳入样本量较小且为单中心探究分析，所得结果不排除偏倚的可能，且部分数据无差异，也可能与样本量小具有直接关系，故后期还需进一步继续扩大样本量，纳入多中心临床数据进行分析探究得出更可信的结果指导应用于临床。