以肾炎为首发表现的抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎诊疗1例

高佳佳，丁文君，许筠，陈新

(1.甘肃中医药大学 中西医结合学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730000； 3.兰州市第一人民医院，甘肃 兰州 73000)

0 引言

抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎(AAV)是一种可累及全身多系统、多脏器的自身免疫性疾病，包括显微镜下多血管炎(MPA)、肉芽肿性多血管炎(GPA)、嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)。目前AAV的病因及发病机制尚未明确，临床表现多样，尚无统一的诊治指南[1]。ANCA相关性血管炎肾脏受累较多见，常表现为镜下血尿和红细胞管型尿、蛋白尿，不经治疗病情可急剧恶化，出现肾功能不全。本文将1粒以水肿、血尿为首发表现的抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎诊疗经过报道如下。

1 病例

患者魏某，男，49岁，因“间断性双下肢水肿2月，伴尿检异常1天”于2021-04-15收住入院。

患者自诉2021-02-03爬山后出现双下肢浮肿伴腓肠肌处疼痛，未予重视。2021-02-12双下肢疼痛加重仍未治疗。2021-02-18上述症状加重，偶有活动受限，伴乏力，下肢散在皮损样改变，遂就诊于某外院门诊，给予外敷内服药物(具体不详)等治疗后症状未见明显好转。2021-02-21出现发热、寒战于外院住院，考虑为“腰椎间盘突出症”给予改善微循环等对症治疗后症状缓解出院。此后患者自行口服中药汤剂，期间双下肢无浮肿，双足出现浮肿并伴散在皮损样改变。3天前明显诱因双下肢明显水肿，偶伴活动受限，眼睑轻度浮肿。1天前出现发热、出汗，病程中无咳嗽，就诊于我科门诊，查尿常规：潜血(3+)、蛋白质阴性，遂于“血尿查因”收入我科。既往否认高血压、糖尿病病史，传染病病史，否认输血史。入院查体：T 36.3℃，P88次/分，R 20次/分，BP1 24/74 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神清，颜面、双眼睑轻度水肿，贫血貌，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心界无扩大，心率88次/分，节律齐，无杂音。全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢重度水肿。

入院后完善相关检查：2021年4月15日入住我科急查：血常 规：WBC 9.53×109/L、N%80.9%、Hb 89g/L、RBC3.13×1012/L； 生化全项：葡萄糖9.09mmol/L、肌酐32 mmol/L、血尿酸88 mmol/L、 二氧化碳结合力31 mmol/L、总蛋白50.8g/L、白蛋白22.5g/L、血清铁2.50mmol/L、钾2.91 mmol/L、钠131.86 mmol/L、氯97.22 mmol/L、 钙1.77 mmol/L。生 化 全 项：葡 萄 糖9.09mmol/L、肌 酐32.00μmmol/L、总蛋白50.80g/L、白蛋白22.50 g/L、白球蛋白比值0.8、高密度脂蛋白0.72mmol/L、血清铁2.5μmol/L、磷0.56mmol/L、钾2.91mmol/L、钠131.86mmol/L、钙1.77mmol/L。风湿系列：类风湿因子225.58IU/mL、C-反应蛋白97.83mg/L、抗环瓜酸抗体73.26U/mL。甲状腺功能5项：总T3为0.975nmol/L、 总T4为56.3nmol/L、游离T32.570pmol/L。尿常规：潜血+、尿蛋白阴性；尿沉渣定量：红细胞27/μL；尿红细胞位相：尿红细胞总数226 000个/mL、变形红细胞百分比80%、备注以小红细胞为主，计数100个红细胞可见12个瘤状突起红细胞。凝血系列：血浆纤维蛋白原测定5.10g/L、血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定48.70%、血浆D-二聚体测定1.37mg/L。自身抗体：抗核抗体阳性、荧光模型核颗粒型1:100、抗ds-DNA阴性。血管炎五项：抗髓过氧化物酶抗体抗中性粒细胞胞浆抗体阳性IgG强阳性(+++)、抗中性粒细胞胞浆抗体阳性、抗肾小球基底膜抗体IgG阴性。常规心电图示：ST段改变。胸部CT示：两肺间质性改变，并双侧胸膜肥厚、粘连；两肺肺气肿征象，并双侧胸膜下多发小肺大疱形成；双肺多发小结节，部分钙化；两肺门及纵膈内多发趋于钙化淋巴结；冠状动脉钙化；胆囊结石征象。肺通气功能大致正常。支气管舒张试验阴性。心脏彩超、下肢血管彩超未见明显异常。考虑ANCA 相关性血管炎，告知患者及家属相关事项并征得同意后于4月20日给予甲泼尼龙琥珀酸钠0.6g、4月21日予环磷酰胺0.6g、4月22日予环磷酰胺0.4g冲击治疗，联合抗感染、抗凝、降压、调脂、护胃、补钾、补钙、补充白蛋白对症治疗。同时四诊合参：患者舌胖大边有齿痕，舌下脉络曲张，脉沉细，辩证为脾肾两虚，气不摄血。中药给予运脾温肾、益气摄血之剂口服，具体组方：黄芪30g、黄芩10g、柴胡10g、白芍10g、桂枝10g、当归20g、白术20g、陈皮10g、干姜10g、清半夏10g、佛手10g、醋香附20g 中药汤剂口服，每日二次。2021-04-27患者双下肢无明显水肿，复查肝功能：总蛋白61.4g/L、白蛋白31.2g/L、白球蛋白比值1.0。尿常规示：潜血微量。血常规、肾功能检查未见明显异常，患者出院。

2 讨论

ANCA是因机体免疫系统异常而产生的免疫球蛋白，主要针对中性粒细胞及单核细胞中溶酶体酶[2]，产生后可造成血管壁变性坏死，形成的血管炎可影响器官的正常功能。本例患者就诊时主要表现为水肿、血尿，且入院完善生化检验表现为血象高，自身抗体：抗核抗体阳性、荧光模型核颗粒型1:100，血管炎五项：抗髓过氧化物酶抗体抗中性粒细胞胞浆抗体阳性IgG强阳性(+++)、抗中性粒细胞胞浆抗体阳性，并结合临床表现明确诊断为ANCA 相关性血管炎。

抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎(AAV)标准疗法包括诱导期、维持期、强化期，免疫抑制剂在病程早期疗效较好，晚期使用常出现各种并发症且病情反复、难以痊愈[3]。糖皮质激素是一种免疫调节剂，其在调节患者机体内免疫功能方面效果显，还有抗过敏及局部抗炎显著效果，抑制患者结缔组织增生，降低细胞膜及毛细血管壁通透性，从而使炎性渗出显著减少[4]。糖皮质激素联合环磷酰胺已成为ANCA相关血管炎经典治疗方案，对于重症患者，可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗、血浆置换治疗[5]；维持期应用免疫抑制剂，伴或不伴小剂量糖皮质激素治疗；复发的患者可适当增大免疫抑制剂和糖皮质激素的剂量，病情反复较大时可重新诱导治疗。

AAV临床表现复杂，诊断困难，易出现漏诊误诊，治疗个体差异大，易复发。近年来随着人们对AAV发病机制认识更加深入，AAV诊治水平也明显提高。通过本病例的报道可提高临床对AAV诊断、治疗方面的重视，对疑似病例结合临床症状及实验室检查、活检结果并借鉴欧美诊断标准，采用个性化治疗方案，提高疗效，减少复发。