脉压变异度在容量监测中的研究进展

张浩，陶建平

(昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650000)

0 引言

容量监测是围手术期治疗的一项重要内容，按照Frank-Starling曲线，当心脏前负荷很低或心脏处于曲线的上升时，通过补充液体可以增加心脏的前负荷，心输出量随前负荷的增加而增加，证明对容量治疗有反应性；当心脏处于平台期或曲线下移时，随前负荷的增加，心输出量难以进一步增加，即对容量治疗无反应性。有研究表明，每搏量变异度、脉搏压力变异和右房压变异率等动态监测指标是机械通气患者预测容量反应性的良好指标[1]。因此围手术期应依据患者的具体情况及检测指标，采取严谨的液体治疗措施，进行有效容量治疗[2]。

1 PPV的监测原理

机械通气时，通过有创动脉压力监测获得动脉压力波形，记录脉压最大值(PPmax)和最小值(PPmin)，计算公式为: PPV(%)=(PPmax － PPmin)/[(PPmax + PPmin)/2]。

脉压变异度是心肺交换的产物，它预测液体的反应性主要适用在机械通气的患者中，周期性的胸内压变化可以引发右室以及左室的每搏量的变化[3]。对于机械通气的患者，吸气时，胸膜腔内压力增加，导致右房压力增加，上腔静脉与右房间压力之间压力差减小，上腔静脉回流减少，右心室前负荷下降，引起右心室的每搏量下降。同时随着肺内气体的增多，跨肺压随之增高并挤压肺毛细血管，导致肺循环阻力增加，从而右室后负荷增加，最终发生右室的每搏量下降。由于血液在肺内进行气体交换，传输时间较长，在吸气相右室每搏量的下降经过2~4个心动周期后可以引起左室在呼气末每搏量的下降。在机械通气的患者呼气时发生相反的变化。周期性的胸膜内压力变化引起右心室和左心室每搏量发生周期性的变化，若患者心脏处于Frank-Starling曲线的上升支，周期性的每搏量变化要高于水平段患者的每搏量变化[4]。这种周期性的每搏量变化可以用脉压变异度来评估，因为脉搏血压与每搏量显著正相关。机械通气患者胸内压力随呼吸周期而随之发生波动，在一定的呼吸周期内通过对动脉波形分析得出脉压变异度[5]。

2 PPV在临床应用中的监测进展

2.1 心血管外科领域的应用

苏涛等[6]以前瞻性的试验，选取了100例年龄在35~55岁需行二尖瓣置换的患者，研究脉压变异度在指导成年人二尖瓣置换术中的液体治疗效果。结果研究认为通过脉压变异度的液体指导，成人二尖瓣置换术中可以保证患者循环功能稳定、提高机体微循环灌注，并且具有良好的安全性和可行性。刘亚光等[7]以压力记录分析法探讨右侧小切口室间隔缺损修补术患儿在开胸状态下，脉压变异度和每搏量变异度是否可以预测容量反应性，以及二者的准确性差异，结果认为在开胸状态下，脉压变异度及每搏量变异度均可预测容量反应及指导容量管理，且脉压变异度更准确。陈刚等[8]使用压力记录分析法研究非紫绀型-室间隔缺损和紫绀型-法洛四联症患儿心脏畸形矫治术中预测容量反应性的不同。结果认为在行室间隔缺损和法洛四联症根治术患儿中，脉压变异度可以预测容量反应。脉压变异度预测性及其阈值在前者高于后者。应注意脉压变异度受右心室-肺循环影响，应避免法洛四联症因脉压变异度本身偏低而补液不足，室间隔缺损因脉压变异度本身偏高而补液过度。Kim等[9]探讨脉压变异度和每搏量变异度在颈动脉内膜剥离术中液体反应性，认为脉压变异度和每搏量变异度是良好的预测指标。认为进一步研究动脉压力波形可能会完善患者的动态评估。姚俊平等[10]研究脉压变异度在双向Glenn术后容量管理应用，认为Glenn术后将脉压变异度作为容量反应性指标时不应和室间隔缺损修补术后选用相同的标准。Glenn术后对容量的改变敏感，较小的脉压变异度改变就应及时补液。

2.2 胸外科领域的应用

Nieves等[11]前瞻性观察研究50名行肺切除的成年患者，认为脉压变异度在肺切除手术期间可预测液体反应性。Jeong等[12]研究表明每搏量变异度和脉压变异度对预测胸外科开胸或胸腔镜下肺叶切除患者的液体反应性无用。罗南博等[13]采用随机对照研究脉搏压变异度指导肺部分切除术液体管理，表明脉压变异度可指导胸腔镜下肺部分切除术术中液体管理，能改善氧合指数，可减轻术后急性肺部损伤。Piccioni等[14]研究表明每搏量变异度和脉压变异度开胸环境中的液体反应性方面似乎不准确。

2.3 神经外科领域的应用

Hasanin等[15]研究脉压变异度在幕上脑肿瘤切除术的液体治疗，表明幕上肿块切除术中脉压变异度指导下的液体治疗增加了术中补液，改善外周灌注而不增加脑肿胀。谢卫卫等[15]研究认为足背动脉脉压变异度与桡动脉脉压变异度一样，对于神经外科开颅手术中的容量监测及容量治疗有指导意义。

2.4 腹部手术领域的应用

Zlicar等[17]研究气腹患者的脉压变异度和每搏量变异度对液体反应性的预测价值。在气腹中，脉压变异度和每搏量变异度可以预测液体反应性，但是其敏感性低于没有气腹的情况。周娜等[18]研究脉压变异度在妇科腹腔镜手术术中补液的应用价值表明 PPV 指导补液可以更为合理的补充胶体液量并控制总补液量于适宜水平，即用比较少的液量和晶胶体液比例就可以提供有效循环血量与肾灌注，使机体内环境处于适宜的状态。Coeckelenbergh等[19]随机对照试验研究接受中低风险腹部手术患者的液体治疗，每搏变异指数似乎与 脉压变异度类似地指导目标导向液体治疗。

2.5 危重症患者领域的应用

Hong等[20]研究严重血流动力学不稳定的患者通过液体治疗，每搏量变异度和脉压变异度在预测容量反应性方面表现出高度准确性。李跃东等[21]研究认为对于机械通气的感染性休克患者，脉压变异度和每搏量变异度可以作为感染性休克患者的容量反应性及指导液体治疗重要参考依据。同时认为此次研究所纳入的样本量较小、导致感染性休克的病因及有创机械通气原因并未进行讨论，所以该结论仍需进一步的探究。胡乐蓉等[22]研究认为脉压变异度和每搏量变异度能预测小潮气量机械通气下感染性休克患者的容量反应。

2.6 其他临床方面

Alvarado等[23]通过系统评价和荟萃分析：研究脉压变异度预测低潮气量通气患者的液体反应性，认为在没有自主呼吸和心律失常时，机械通气支持期间使用潮气量≦8 mL/ kg，脉压变异度可以良好预测重症监护病人和手术病人的液体反应性。Antonio等[24]研究：通过系统评价和荟萃分析在麻醉过程中的液体冲击治疗表明脉压变异度和每搏量变异度的合并敏感性和特异性均受到限制。Theerawit 等[25]研究下腔静脉直径变化与脉压变异度相比可作为败血症患者液体反应性的预测指标。本研究表明脉压变异度的性能优于下腔静脉直径变化。超过10%的阈值可用于识别液体反应性。

3 PPV的局限性

尽管脉压变异度作为一种新的监测指标对预测液体治疗的效果具有很好地指导意义，但仍具有其局限性: 在胸部开放、自主呼吸、患有肺源性心脏病的患者、高频通气、心律失常、腹内高压等状态下脉压变异度是不可靠的[26]。结合文献综述可以看出，在不同患者或不同手术中，脉压变异度用于预测容量反应性仍有争议，还需进一步临床试验验证。将来可能还需要更多更大的样本研究来探讨脉压变异度在围术期容量治疗的应用。

4 小结

总之，脉压变异度是目前较为可靠的围术期容量监测指标，在以后的临床应用可能会更加广泛。应注意机体容量状态不等于容量反应性，掌握患者容量反应性，行有效的容量治疗，改善机体的循环组织灌注，防止液体过多导致肺水肿。我们应该选择合适的血流动力学监测指标，从而给予患者有效的液体治疗。当然，临床上不能仅仅依靠脉压变异度预测液体治疗的效果，还需要根据患者的病情以及其他血流动力学参数作出综合判断。另外，所有的血流动力学监测指标仅可观察容量反应性但不能指导液体的具体用量，并且由于各项指标适用人群及范围不同，监测技术不同，其临床应用价值还有待进一步验证。