老年股骨转子间骨折髓内固定治疗的研究进展

张卓，刘亦凯，孟瑞，赵刚

(1.华北理工大学附属医院，河北 唐山 063000；2.唐山市第二医院，河北 唐山 063000)

0 引言

股骨转子间骨折(intertrochanteric fracture，IFF)，又名股骨粗隆间骨折。此类型骨折在老年人和年轻人中都有发生，但在老年人尤其是伴有骨质疏松的老年人更常见。现代社会应用于老年股骨转子间骨折治疗的内固定方法良多，如髋动力加压钢板(DHS)、股骨近端锁定钢板(LCP)等髓外固定；Gamma钉、PFN、PFNA、短重建钉等髓内固定[1]。髓内固定因其生物力学、微创、快速康复等方面的优势而逐渐成为目前股骨转子间骨折的主要治疗方式。针对纷繁的不同受伤机制、不同分型的老年股骨转子间骨折，还没有一种内固定物能完美胜任，目前髓内固定的挑选应用及各种材料的使用范围在临床上还有较大争议，本文就老年股骨转子间骨折髓内固定治疗做一综述。

1 内固定方法

1.1 Gamma钉

Gamma钉自问世以来就备受瞩目，一度被认可为现代髓内固定的引导性产品，它的外表形态设计和远端锁定螺钉的理念为今天的髓内钉奠定了基础。滑动髋螺钉结合髓内钉技术是其主要特色，无论是髓内钉还是和它交叉的加压螺钉均被生产成空心的结构。作为其初始产品的第1代Gamma钉，近端外翻角度有10°，有些偏外的进钉点造成主钉远端外侧应力较为集中，增加了股骨受力。Gamma钉的缺陷就此暴露，由于其主钉截面直径过于粗大，伴随近端外翻角的偏大，导致术中并发症多发，术后发生股骨干骨折的概率高达12%[4]。改进生产的2代Gamma钉为了更加适合亚洲人群的解剖，充分考量了股骨转子部与股骨干髓腔的中轴线夹角关系，将髓内钉改良成 4°的外翻角。而且将其颈干角整改为更加适合的130°，同时调整加压钉位置，将其向远移了10mm。第2代Gamma钉仍不能满足社会对股骨转子间骨折的治疗期待，故基于传统Gamma钉的缺陷，于2004年研发而成的Gamma 3应运而生，现阶段对股骨转子间骨折更加适用。因其在生物力学上和对骨折稳定性上均有优势，比DHS更适适用于医治不稳定的股骨转子间骨折。Bonnaire Felix等认为在治疗不稳定类型的股骨转子间骨折时，3代Gamma钉与老一代的Gamma钉相比显著改善了疗效[2]。Aleksandar Juskovic等人认为长髓内Gamma钉治疗复杂股骨骨折的临床和放射学结果良好，骨折愈合率高，软组织损伤小[3]。这一过程的经验是重要的，可以预防和尽量减少技术并发症。Marcin Ceynowa等认为Gamma钉在大髓腔中是不稳定的，但在近端碎片上提供了更好的旋转稳定性，可以进一步改进钉的设计或操作方式[5]。期待更新一代的Gamma钉的研发与问世。

1.2 股骨近端髓内钉(proximal pe-moral nail，PFN)

PFN作为一种损伤较小的髓内钉系统，由AO 组织于1996年推出，手术适应证相比传统产品更为广泛，其几乎囊括了Gamma钉所具有的全部优点，而且升级改良，去除了粗大主钉截面直径、偏大的近端外翻角等缺点。它的头钉设计想法与经皮加压钢板相似，其近端由 2枚不同内径的螺钉构成，上面细的为直径 6.5 mm的防旋钉；下面粗的为直径 11.0 mm的拉力螺钉。为了削弱减少主钉对于股骨近端外侧壁的影响，主钉采用了6°的外翻角的设计。头钉双钉的研究理念不仅极大的防止近端骨块的旋转和滑动，并且由于股骨颈内部有两枚螺钉共同承载受力，不仅较 Gamma钉减小了平均力臂，同时固定的更加牢靠坚实，极大降低了螺钉剪切、折断、退出等并发症。Mohan Hariharan认为在医治两部分股骨转子间骨折方面，PFN和DHS对此类骨折的治疗效果无异[6]。InderSain Gupta等研究后认为与DHS相比，PFN患者开始较早活动，PFN较DHS具有更好的不稳定骨折模式[7]。与DHS相比，PFN具有更加短的操作时间和更加少的失血量。因为其股骨颈内部的两枚螺钉在患者下床负重过程当中存在受力差异，又导致“Z”字效应这一新的并发症出现，发生率高达9%[8]。

1.3 粗隆间髓内钉(trochanteric fixation nail，TFN)

TFN作为一款新型髓内固定装置于2006年被Lenich 等报导，其头钉采取了螺旋刀片的设计理念，头钉的螺旋刀片可以和钉身融为一体[9]。同时头钉尾部采取斜形设计，角度和骨外侧皮质同等，有效的制止头钉尾端凸起皮质外，极大的削减对下肢外侧软组织刺激。头钉的植入也有了创新，在手术当中不再采用传统的方式拧入，而是通过敲击的方法结合在一起，结合过程中头钉的螺旋刀片对股骨头内骨质进行压挤，这一设计不仅能增加骨质把持力，还有效避免了后期头钉的松动和切出。双凹槽设计应用于TFN 头钉的尾部，这样的设计极有效率地保持住了头钉在股骨近端的位置，使其滑动空间可以达到最大30 mm。针对传统髓内钉头钉对老年疏松的骨骼没有足够把持力的问题，TFN将其有效解决，TFN内固定相关并发症为10.1%，其中以退钉居多，发生率为 4.2%[10]。针对TFN的不足，Synthes 公司推出了粗隆间加强型髓内钉—TFNA(trochanteric fixation nail advanced)，其主要特点是在保留原有设计特点基础上，将主钉近端直径进行瘦身处理，改良为15.66 mm。同时在它的近端外侧开展了切削改良处理，让它外侧面更加整齐平滑，主钉的外翻角为 5°。TFNA推出的目的是在早期股骨近端骨折复位固定成功的基础上，同时尝试解决并发症，如内翻塌陷、切口、种植体失败和前皮质穿孔/撞击。它还旨在通过在单一种植系统下提供多种选择，为外科医生提供灵活性。

1.4 股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)

2005 年 AO/ASIF 组织设计的PFNA开始在临床上用于治疗股骨转子间骨折，PFNA的设计理念充分体现了AO和BO理念，对高龄患者尤其适用。PFNA在PFN的生物力学基础上进行升级改良，近端螺钉变2枚为1枚，更换成具有螺旋刀片的拉力螺钉。螺旋刀片很好的降低了扩孔过程中骨量的丢失，同时宽大的刀片拓展了拉力螺钉与骨之间的受力面积，在挤压、填塞疏松骨质的同时能更好地与松质骨实现锚合，提升了防旋能力。外偏角 6°的设计更有助于主钉顺利的插入髓腔，远端的锁定钉有静态和动态的两种设计，改善了PFN只能静态锁定的缺点，同时PFNA主钉尖端及凹槽专利设计，让它插入髓腔的过程更加便捷同时有效避免了局部应力集中[11]。通过临床评分和滑动距离来衡量，使用PFNA与采用PFN的患者相比，表现出更好的临床和影像学结果[12]。Sherly Desnita Savio等表示由于两种方法1年的功能转化率和翻修率相似，PFNA和DHS都可以用于骨质疏松性股骨转子间骨折的治疗，然而PFNA可能受益较少的出血量和手术时间[13]。肖镭等通过对Gamma钉、DHS和PFNA三种类型的股骨转子间骨折内固定的疗效评估，认为PFNA与Gamma钉和DHS相比，手术时间短，创伤小，术后并发症率低，骨折愈合快，平均疗效好，是治疗老年股骨转子间骨折的一种特别合理的方法[14]。这也使得PFNA在临床上的应用越来越广泛。PFNA显示出比传统髓内钉更优越的生物力学优势，PFNA在治疗股骨转子间骨折中可以获得高质量的效果，其复位优良率约为92.8%，而且PFNA可以有效防止内固定失败的发生。[15]

1.5 亚洲型股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation-Asia,PFNA-Ⅱ)

PFNA-II是针对亚洲人群骨骼特点由AO / ASIF 组织于2009年设计出的，针对曾经风靡一时的PFNA，它进行了多方面的改良升级：外偏角度减小了1°设计成 5°，螺旋刀片直径缩减了0.5mm改成10.50 mm；主钉近端直径也缩减了0.5mm至16.50mm。其外偏角相对PFNA 1°的减小虽然不大却让大转子尖处的进针点更加靠近外侧。PFNA-II外侧面更平滑整齐，不仅降低了对外侧皮质的冲击力，还使得插入过程中周围骨折的风险大大减少[16]。有研究表明应用PFNA或PFNA-Ⅱ均能高效治疗不稳定型老年股骨转子间骨折，但对于中国老年患者，PFNA-Ⅱ在手术时间、术中出血量、术后并发症等方面均优于PFNA[17]。Navin Kumar Singh等认为DHS和PFNA-II均可成功治疗老年人分类为稳定型的股骨转子间骨折，然而对于需要更短的手术时间和更少的出血量的高危老年患者，PFNA-Ⅱ效果更好[18]。Sung Soo Kim等通过对86例年龄在65岁以上股骨转子间骨折患者进行回顾性分析，发现经PFNA-II治疗的术后主诉髋部疼痛患者较多，建议对PFNA-II进行修改，进一步缩短适合亚洲人群的近端钉端，从而在股骨转子间骨折的固定中取得更好的临床效果[19]。

1.6 短重建钉(TAN)

TAN具有拉力、滑动和抗旋转三大功能，其主钉采取5°外偏角，近端直径设计为13 mm，更加纤细，同时配合使用的2枚滑动螺钉直径也仅有4.5 mm。细滑动钉的应用有效减少和避免了术中复位丢失，使得股骨外侧壁骨折的概率有所减低。TAN能够在更短的手术操作和术中透视时间的基础上，获得与以往手术同样的高骨折愈合率和低并发症发生率的临床效果[20]。Makki Daoud等认为使用TAN可能更适合用于反向斜位股骨转子间骨折[21]。刘宏等认为TAN创伤小、固定牢固、操作得当，是老年股骨转子间骨折理想的治疗方法[22]。尽管TAN理论上的设计，对医治亚洲人群股骨转子间骨折更占上风，但还不能全面避免复位不良和髋内翻的发生，仍需继续改进。

1.7 联合拉力交锁髓内钉系统(Inter Tan)

Inter Tan是Smith＆Nephew公司推出的更为适合股骨转子间骨折的一款顺行股骨髓内钉。其主要特点是具有独特的联合交锁钉设计，这一设计确保了稳定性及抗旋能力，在拧入加压螺钉过程中的加压效果明显，同时保证了骨折复位的有效性，钉的交锁处理还有效避免出现Z-效应，一定程度上避免了拉力钉的切出。主钉近端为独特的梯形截面，这种改变在增强了股骨近端的稳定性同时，更方便患者术后更快地负重运动，主钉近端偏4°的外翻角改良和大粗隆顶处的微创入路让病人更加受益。近端直径也相应的进行缩小处理，仅为15.25mm×16.25mm，这让术中可以保护臀中肌肌腱及大粗隆外侧壁，使得操作更为微创安全。长钉的12°股骨前倾角使得螺钉在股骨头颈中位于合适的位置。唐佩福等认为InterTan更适用于较年轻及不稳定型股骨转子间骨折的患者[23]。但与PFNA治疗的不稳定型股骨转子间骨折病例比较，应用InterTan治疗的患者术中失血量以及显性失血量和总失血量都相对偏多[24]。Sanjeev Patnaik等研究认为Inter Tan是股骨转子周围骨折治疗的可靠植入物[25]。由于其并发症发生率极低，且临床和放射治疗效果得到改善，该植入物目前已成为大多数不稳定型股骨转子间骨折的标准植入物。Panagiotis K. Karampinas等认为Inter Tan可以防止颈部过度滑动，控制颈部短缩和内翻塌陷，最大限度降低骨折畸形愈合或不愈合的风险，治疗老年患者疗效满意[26]。郑明声等认为Inter Tan的稳定性高，骨折愈合快，术后相关并发症少，有医疗实用价值[27]。刘书茂等得出Inter Tan在治疗老年不稳定型股骨转子间骨折时，具有创伤小、出血少、固定牢固、抗抗切出强的优势，术前精准了解并掌握解剖复位，术中入针点判断，螺纹导针、克氏针的合理应用，恰当的主钉置入方法是采用Inter Tan髓内钉治疗获得最大受益的保证[28]。

2 总结与展望

随着对老年股骨转子间骨折研究的日益发展深入，髓内内固定器械也不断更新迭代，最终实现提高股骨转子间骨折治疗成功率和减少术后并发症，达到让患者快速康复的目的。在临床工作中，应全面细致评估病情，分析创伤机制、骨折分型，选择最合适的内固定工具和手术方法，并在围手术期注意治疗和护理，以达到治疗股骨转子间骨折的优质疗效。