《伤寒杂病论》治疗失眠药对探析

李廖英子 刘敏

综观失眠在《内经》中的阐释，多从阴阳理论、营卫理论、开阖枢理论、脏腑理论、神主理论角度出发，且“贵阳”思想贯穿始终。张仲景立法治疗失眠，多以不得眠、不得卧、不得睡、不能卧等4种名称来称谓[1]。基于《内经》理论创立了五苓散、猪苓汤、小建中汤、栀子豉汤等9类汤方[2]。另有诸多条文如第71条、第86条，虽明确提出不得眠，却未附以方药治之。现以《伤寒杂病论》为基础，旨在将张仲景运用药对理论治疗失眠的思路浅加分析。

1 顾护胃气助眠

张仲景极其重视脾胃。《内经》中关于失眠之阴阳理论、营卫理论，无不与脾胃相关。卫气内入交于营阴则寐；外邪困阻，卫阳浮越，营阴不足，阳不入于阴则不眠。营卫、气血本为同一所指，但说法、功用不同。脾胃生化气血，则营卫得充；脾居中州，气机升降出入运动赖其运转，则五脏得以协同发挥作用。“足太阴脉注心中，从心中循手少阴脉行也”，脾胃不和影响及心亦可发为失眠。《素问·逆调论篇》曰“阳明者，胃脉也……阳明逆不得从其道，故不得卧也”。胃不和，则卧不安。《灵枢·邪客》曰“补齐不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪”。阴阳已通，脾胃得和，阳入于阴则安卧[3]。

1.1 调和营卫、温胃安中助眠——桂枝、芍药；桂枝、饴糖；芍药、饴糖

《伤寒论》第102条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。脾胃虚寒，阴盛格阳，浮阳上扰于心则心烦失眠；寒邪阻滞于中焦气机枢纽，阴阳交通之道被阻，亦可为失眠。但调理中焦脾胃则诸症自消。

小建中，意心烦失眠之病因较为单一，但调中州即安；也说明脾胃虚弱程度不甚严重，但稍调固即可。脾欲缓，急食甘以缓之。桂枝汤为底方调和营卫的同时，加饴糖，倍芍药。桂枝得饴糖，辛甘化阳之力增强；芍药得饴糖，酸甘化阴之力倍，阳有所附则不上浮扰心，营阴充足则魂夜安于肝，与桂枝相配则营卫和[4]。营卫和则血气调，血气调则阴阳和，其卧立至。

《神农本草经》认为桂枝辛温，能补益中气。芍药苦平，能疗腹痛，破寒热。饴糖入足太阴经，《本草经疏》认为其由既由谷物所制，故主补虚乏。因此，桂枝和饴糖均具有补中益气，补虚乏和脾胃之功效，二者合用，健脾养胃功效之力倍，对于脾胃虚寒之证大有裨益。故笔者认为，小建中汤治疗心烦不眠之主要药对为桂枝与芍药、桂枝与饴糖、芍药与饴糖。

1.2 保胃气存津液助眠——大黄、芒硝为主；枳实、厚朴为辅

关于保胃气存津液，广为人知的就是仲景运用三承气汤治疗燥实类疾病。肺胃通降，外邪不得上犯扰心。《伤寒论》第241条“病人小便不利……喘冒不能卧者……宜大承气汤”。阳明多气多血，易发燥实，燥实则易伤津液，津伤热扰，发为失眠。大肠上通于肺，肠腑壅滞导致肺胃之气不降，邪热循经上扰心神，亦不得卧。当立下燥实，使肺胃之气通降[5]。气和则五脏安利，邪不得犯。

大黄芒硝同用，荡涤肠腑，急下存阴，燥实除，则肠腑之气得通，邪热无以循经上扰心神；同时，枳实、厚朴作为大黄、芒硝的辅助药对，消胀除满，安和胃气。前者涤荡肠胃，泻下通积，后者行气除胀，有助于前者之功。

《神农本草经》认为大黄苦寒。荡涤肠胃，推陈致新，安和五脏。芒硝苦寒，逐六腑积聚。两者合用，通利胃肠，推陈致新。热结既下，津液得保，否则易生津亏耗竭之变，这也是两药对在保胃气存津液功能上的主要体现[6]。

2 清宣郁热助眠——栀子、淡豆豉

栀子豉汤在太阳病篇、阳明病篇、厥阴病篇均有所述及。第76条“发汗吐下后，虚烦不得眠……栀子豉汤主之”。第221条“阳明病……必憷惕烦躁不得眠……栀子豉汤主之”。《伤寒论辨证广注》曰“邪热未解，必乘其人之虚，而客于胸中……阳气扰乱，不得眠也”。有学者从脏腑辨证的角度出发，认为本证病位在心。心肺同居上焦，为何以心神受扰为甚？心为阳神，居于上焦，继明照四方，易为阳热所扰。且其对应离卦，如离卦在外之两阳爻，主动主功能。今坏治，邪热内陷，心神首先被扰而心烦失眠。

但以栀子淡豆豉两味，何也？笔者认为，此既非心火独亢的朱砂安神丸证，也非肾水不足无以潜藏心火的黄连阿胶汤证；非心阳不足的桂枝甘草汤类证，也非心阴亏虚，虚火上炎的天王补心丹证，但阳火雍滞于上焦扰神[7]。栀子质轻清上浮，上行清胸中郁热，且通泄三焦，导热下行，恢复气机升降功能；淡豆豉清热宣表，使热从四周而去，气机出入功能得以保全。如此配伍，用药轻灵，正与上焦用药宜轻相契合，整体上肃清上焦气机，气的升降出入运动得以恢复而烦热自除，而非清心火等苦寒药物所能解[8]。

3 利水安神助眠

水热互结于下焦，上下壅塞，道路不通则阳不能下交于阴，阴阳失调则发为失眠。水液不能上承则虚火扰神而致心烦失眠，渴欲饮水而不解，水气上犯而呕咳。肾与膀胱表里经，阳虚水泛，阴虚、经气气化不利水热互结，均体现了两者病理上的相互影响[9]。厘清源头，则有阳虚真武重温阳、阴虚猪苓重养阴、经气不利重利水以复经气，如是诸症即消，人得安卧。

3.1 养阴利水助眠——阿胶、滑石

《伤寒论》第319条“少阴病，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。本证关键在于阴虚导致的水停。少阴阴虚热化，无以主水，水停于下，与热互结于下焦而致阴阳不和，在上心为虚火所扰而心烦。赵羽皇认为猪苓汤行阳明、少阴二经水热，其旨全在益阴，不专利水[10]。急当养阴，以治其源，恢复少阴气化功能，同时利其小便，水火互结之势得解。《神农本草经》认为阿胶甘平，用于劳极。滑石甘寒，通利小便的同时，能补益精气。阿胶滑石配伍，利水养阴的同时，不致壅塞，且阿胶血肉有情之品使益阴之力倍增。体现了《内经》“胃肾相关”的基本思想[11]。

3.2 通阳化气助眠——桂枝、泽泻

《伤寒论》第72条“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”[12]。膀胱经作为敷布人体最广的经脉，蒸腾气化使卫气随水液布散全身；与督脉交于风府，则卫阳得督脉阳气充助而不衰竭。今太阳膀胱经经气不利，水液无以蒸腾气化，卫阳亦不得运行周身体表,前者肾水无以上注于心，心火上炎，后者卫阳失其功能而致营卫不和，故而心烦不眠。此时当以恢复膀胱气化为要[13]。

五苓散桂枝、白术通阳化气，同时猪苓、茯苓、泽泻合用利水，减轻膀胱负荷，则膀胱气化功能得以恢复，水液得以蒸腾气化上济心火。《神龙本草经》认为桂枝辛温，能平冲降逆治疗上气咳逆，同时亦可补中益气。泽泻甘寒，消水之力强，且可安养五脏[14]。桂枝泽泻配伍，通阳化气，邪去神安。原方亦重视使用猪苓茯苓白术，使燥湿利水之力增强，膀胱气化功能得复，阴阳立通。

4 调理心肾助眠

《素问·阴阳离合论篇》曰“……少阴为枢”。后世医家在此基础上提出了“开阖枢理论”，以指导疾病的治疗。少阴居于下焦，内寄真阴真阳，转枢心神与卫阳夜归于肾舍，使其得肾水滋养而夜安[15]。少阴脏水火同处，或寒化或热化，阴阳之气易不相顺接。阴虚水热互结而为上述之猪苓汤证；水不潜火时则以黄连阿胶汤上清心火，下益肾水。少阴阳虚，既不能蒸腾气化使肾阴上济于心，心火上炎扰心而失眠；同时真阳不潜，阳浮于外，不得入于阴，阴阳失和而失眠。前者以交泰丸交通心肾，后者以附子干姜汤峻补肾阳。

4.1 交通心肾助眠——黄连、阿胶

《伤寒论》303条“少阴病，二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。少阴病，提示病变部位在少阴，阴虚则阳亢，阴阳不济故昼不精、夜不暝。条文特意列出“心中烦”，而非栀子豉汤“心烦不眠”之类的说法，说明心火虽主要是由于肾阴不足所致，然势猛当清。成无己曰“阳有余者，以苦泻之……阴不足者以甘补之”。

《神农本草经》认为黄连苦寒。主治热气。阿胶上文已作论述。黄连阿胶配伍，泻南补北，心火得清，肾水得滋，阴阳得以上下交通，则心烦不得安卧之症除。相比交泰丸，虽均是用于心肾不交的经典方，交泰丸上热下寒，清热温阳并行，此方重养阴清热交通阴阳；相比甘麦大枣汤，虽均用于虚火上炎导致的失眠，但治疗上侧重部位不同，前者在心肾，后者在脾胃。

4.2 峻补肾阳助眠——干姜、附子

《伤寒论》第61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静……干姜附子汤主之”。值得注意的是，此证阴躁在昼日。何也？阳气养神濡筋，烦劳则张。汗下两法一前一后剧伤阳气，阳气虚则阴寒生[16]。阳王于昼，白昼弱阳得外来阳气之助浮散于外，夜晚阴气主事故而安静。急当回阳。

干姜、生附子纯阳药对，去四逆汤甘草之甘缓，顿服峻补阳气，阳气固则寤寐有常。此方回阳之力甚强。据记载，许叔微曾以此方治疗一汗法导致的衄血、脐血，数服后血止。《神农本草经》认为附子辛温，破各种沉寒冷痼之疾[17]。干姜辛温，温中之力尤强。附子无姜不热，二者作为温阳之经典药对，在治疗肾阳将脱引起的失眠时理当受到重视。

5 滋养肝肺助眠

气机运行，左升右降而成一圆运动。左肝右肺，肝升肺降，如环无端，周而复始。阴阳相合，则人得正常寤寐。太阴为开，厥阴为阖；少阳为枢，阳明为阖。开寓意门户开启，太阴为开，气血壅盛，卫气出表则寤[18]。同时，宗气蕴于肺，灌注心脉之中助心化赤，五脏得养。阖寓意关闭，厥阴为阖，夜晚两阴交尽之时，血归于肝，则魂得所养而安。中焦气机升降出入，心火肾水水火相济，均与厥阴风木斡旋有关。少阳为枢，为肝所役使[19]，发挥其运枢功能。

5.1 补养肝血助眠——酸枣仁、川芎为主；茯苓、甘草为辅

《金匮要略·虚劳病篇》曰“虚劳虚烦，不得眠，酸枣仁汤主之”。仲景此方专为肝血不足而设。入夜，神随卫气潜藏于肾，魂则随营阴夜归于肝，得肝血充养，白昼在少阳胆经转枢下随气血行于脉中。“肝者罴极之本”，烦劳伤肝则精绝，加之火气乘肝空虚侵犯，魂失养失藏而不得眠；且肝体阴而用阳，肝体失用，升发条达之性废，水火失济而致不眠。当以补养肝血，调肝之性为己任。“夫肝之病，补用酸……益用甘味之药调之”，以及“急食辛以散之”[20]。

《神农本草经》认为酸枣仁酸平，配合芍药，以酸补肝体，且久服五脏得安。川芎辛温，能治寒痹，筋脉挛急等经气不利之疾。川芎辛以散肝血，使其血脉调达不致郁滞。因此，酸枣仁、川芎药对配伍，补肝血，调肝气，肝之气血和畅，则魂有所居，人得安卧[21]。

另有学者通过数据挖掘发现此方茯苓、甘草也为不可或缺之药对。脾胃主管着气机的升降出入运动，脾胃不运，恰似车轮轮轴不用，四周无以旋转升降，故佐茯苓、甘草药对，运行中焦脾胃。体现着张仲景固护脾胃的思想[22]。

5.2 补养肺阴助眠——百合、生地黄；百合、知母；百合、鸡子黄

《金匮要略·百合病篇》，开篇即提及“百合病者，百脉一宗……欲卧不能卧”[23]。太阴为开，失用则气血无以充斥机体内外。心肺同居上焦，病理上亦相互影响。肺阴亏虚，虚热内扰而失眠，同时肺失其用，不能助心化赤而致心神不安，五脏不和。

《神农本草经》认为百合甘平。能治邪气腹胀，补中益气。余热充斥中焦脾胃则腹胀，留于心肺则烦热不得卧[24]。百合益肺补脾，肺气得降，脾气得升，气机通畅。百合从其颜色、性味来看，入脾肺，且开合亦与人体昼夜节律吻合[25]。与生地黄汁、知母、鸡子黄配伍，脾肺之气得通，邪热得解，阴液得充，失眠自除。

另《伤寒杂病论》中将失眠作为兼证也多有述及[26]，如痰饮郁阻，气机升降失调所引起瓜蒌薤白半夏汤证、小青龙汤证、皂荚丸证。如瘀血内阻导致的枳实芍药散证。后世在仲景的基础上，从清胆火的角度增设如温胆汤清热化痰以安神等治疗方面[27]，使失眠的治疗体系更加完善。

6 思考与展望

本文通过分析张仲景《伤寒杂病论》中运用药对理论治疗失眠的条文和方剂，发现张仲景很好地继承并发扬了《内经》的学术思想[28]，如调和营卫、和畅枢机、固护中焦、重视阳气，并在此基础上根据脏腑自身的功能特性予以合适的方药。其对失眠的阐释，病机总与热火瘀痰有关，治疗不离五脏和营卫阴阳气血。心为阳神，论述多从“心阳”入手；肾乃元阴元阳之根本，论述总括“肾阴肾阳”；脾喜燥恶湿，阴邪易犯，论述多从“虚寒”入手；阳明多气多血之腑，论述多从“燥实”入手；膀胱经遍布人体最广，易为邪扰，论述多从“气化”入手。且张仲景时代温热病流行，津液易为热伤，清热的同时因注意保存津液；同时，战乱频繁，人忧思忿怒，精血暗耗，宜补养阴血。故张仲景在其论述中，对养阴血、清热等方面尤为重视，而痰湿、水饮、瘀血等有形实邪，多作为失眠兼证述及[29]。药对主要体现着医者诊治疾病的主要思路[30]，今欲以分析张仲景治疗失眠之药对，期在完善临床治疗失眠的方法，不当之处请同道予以指正。