手术治疗儿童陈旧孟氏骨折的临床体会

陈耀鑫 黎松波 刘先银 黎建文 方冠军 卢健锋 刘志伟

(东莞市人民医院骨科，广东 东莞 523059)

儿童孟氏骨折是临床中常见的外科疾病，病发后患儿如果没有接受正当的处理，则可能会引起新鲜骨折发展为陈旧骨折，加重治疗的难度。陈旧性孟氏骨折的发生会导致患儿出现桡骨头脱位等症状，应用常规的保守治疗小板并不是很明显，因此多选择手术治疗。本文为总结分析15例儿童陈旧性孟氏骨折的手术治疗效果，选取2010年5月-2017年12月收治的患儿为研究对象，报告如下。

临床资料

1 一般资料：收集2010年5月-2017年12月15例陈旧性孟氏骨折，应用Bado分类：I型8例，Ⅱ型 1例，Ⅲ型5例，Ⅳ 型1例。其中男9例，女6例，年龄3-12岁，平均8岁。受伤至手术时间1-15个月，平均8个月。右侧9例，左侧6例。均因早期误诊、误治及漏诊。

2 方法：取患儿仰卧位，将患肘轻轻弯屈放在患儿的胸前，实施Boyd 切口，经肱二头肌与肱桡肌间隙进暴露肱桡关节、上尺桡关节、尺骨上方约1/3处，清除各组织间隙中的纤维瘢痕及增生组织，但是要注意对环状韧带完整性的保护，术中松解关节囊，后将卡环状韧带进行下移还纳，将桡骨小头复位，并修补加固前方关节囊，缝合至肱二头肌在桡骨粗隆止点上，屈伸肘关节时桡骨小头欠稳定，前臂背侧切开，在尺骨越1/3位置进行长斜形的截断，对尺骨出现的矫正进行矫正，延长选择适合的钢板进行固定，完成后屈伸肘关节对桡骨小头的稳定性进行检查，术后固定应用托石膏，体位是将患儿的肘关节屈曲90°，前臂旋后位。术后给予抗生素干预24小时，根据患儿的体征10-14天拆线，固定4-6周后进行功能锻炼，钢板留置6-9个月。

3 疗效评定标准：治疗效果应用Mackay对比：优秀：治疗后患儿的肘无痛感，且伸、屈、前臂旋转障碍<20°，肘部肌力、握力恢复正常；良：治疗后患儿的肘伴有轻微痛疼，且伸、屈、前臂旋转障碍<30°，肘部肌力、握力轻微减低；差：治疗后均未达上述标准。

4 结果

4.1 术后随访6-36个月，平均21个月。优11例，良3 例，差1例，优良率93.3 %。1例差者为就诊时已有桡神经损伤，术后出现明显屈肘和前臂旋转障碍。无出现桡骨小头再脱位。

4.2 典型病例：6岁男孩，“不慎摔倒致右前臂、右肘部疼痛1个月”入院，诊断“右陈旧孟氏骨折(Bado I型)”，病程1个月(2018年9月16日-2018年10月17日)，入院后行切开复位关节囊切开松解、环状韧带还纳、尺骨截骨成角延长、钢板固定。手术前后影像学资料见图1-4。

图1 2018.09.16外伤第1天，I型孟氏

图2 2018.10.17石膏固定1个月，陈旧孟氏

图3 术中见前方关节囊有环状韧带卡压

图4 术中固定及复位情况良好

讨 论

1 儿童孟氏骨折不是单一的损伤，通常是肘、前臂合并性的损伤，早期诊断，早期处理，可取得满意的疗效，如果诊断失误或处理不当，会引发陈旧性孟氏骨折，导致肘关节屈伸及旋转进一步受限。儿童的骨骼在结构上具有一定的特殊性，骨折发生后能够引起弹性的变形、弯曲，甚至发生骨折完全移位的现象，加上患儿的年龄较小，桡骨头骨骺尚未发生，导致肱桡对应关系的判断难度高，更易发生漏诊。本组有10例患儿受伤时X 线片未包括肘关节造成漏诊。因此对于有前臂外伤患儿，体查发现有前臂畸形，肿胀，肘关节有触痛，拍摄前臂桡尺骨正侧位片及标准肘关节正侧位十分重要，阅片凡尺骨中上段骨折者，必须注意桡肱小头线(RCL)，即在正常情况下，人体桡骨头纵轴的延长线是通过肱骨小头的骨化中心，否则呈阳性。凡X 线诊断不明确者，在治疗的时候按照孟氏骨折的处理方式进行，学者LEE建议<6岁的儿童发生尺骨近端或干骺端骨折应高度怀疑Monteggia骨折术中肘关节造影进一下评估肱桡关系明确是否在存桡骨头有脱位。

2 对于陈旧孟氏骨折目前仍存在较多争议，瑞士国际儿童骨科著名专家Theddy Slongo教授[2]认为对于陈旧性孟氏<4个月尺骨截骨闭合复位，4-12个月选择性行尺骨截骨联合开放复位，超过12个月做尺骨截骨延长，不做开放关节复位。学者杨建平[3]认为对于陈旧孟氏骨折建议尺骨截骨成角延长、截骨后的内、外固定方式有差异，但是其结果具有相同性。在术前的评估中，对于年龄较小、受伤时间较短患儿选择钢板内固定,而对年龄较大、受伤时间较长的患儿则实施单臂 外固定方法。对于环状韧带的处理各家意见不一，国外学者John A.Herring[4]认为对于陈旧孟氏骨折行尺骨截骨钢板固定、关节囊切开环状韧带原纳/修复(Bell-Tawse重建技术环形韧带-取1条外侧的肱三头肌肌腱绕在桡颈周围，通过尺骨近端钻孔)取得满意效果。学者张钦等[5-7]采取筋膜、肱三头肌肌腱，异体肌腱等重建环状韧带治疗陈旧性孟氏骨折治疗效果满意。学者慕明章[8]认为大部分陈旧孟氏骨折应用关节囊松解被卡环状韧带下移联合尺骨延长成角截骨钢板内固定取得满意效果。

3 对于陈旧孟氏骨折手术治疗目的是矫正变形的尺骨成角，恢复桡骨头的稳定性，前者是后者复位及保持稳定性的关键。为了使桡骨头良好复位，手术应去除肱桡关节及上尺桡关节之间的瘢痕、结缔等组织。在手术中对尺骨进行大斜面截骨的延长，并应用钢板螺丝钉进行固定，能够更好的矫正尺骨的畸形，降低复位后桡骨、肱骨小头之间的骨压力，从而促进术后的恢复。我们所做15例患者切开关节囊后均见韧带卡压，尽可能保护环状韧还，耐心分离粘连组织均能将环状韧带还纳，术后随访肘关节屈伸功能及前臂旋转功能均恢复好，除1例术前已有桡神经深支损伤术后功能差。本研究认为，在陈旧性孟氏骨折治疗的过程中，实施切开复位关节囊松解、还纳环状韧带以及尺骨延长成角截骨钢板内固定均取得了满意的效果，其手术的操作比较简单，而且对患者造成的创伤也较小，应当在临床中推广应用。但是本次的研究还存在着许多的不足之处，观察的指标、样本等数据不够详细，也未纳入继发性的冻结肩，在后期的研究中应当加以改善从而使观察结果更加详细。