急性缺血性脑卒中机械取栓患者围手术期血压水平对预后的影响*

2021-01-12 04:11徐常清陈夏玲张东生刘付轩聪
医学理论与实践 2021年1期
关键词:围术收缩压溶栓

徐常清 陈夏玲 张东生 刘付轩聪

东莞康华医院神经内科,广东省东莞市 523080

脑卒中是临床最常见的脑血管病之一,是造成我国国民死亡的主要因素,有报道称其致死率居所有疾病的首位[1]。缺血性脑卒中是发病率最高的一种脑卒中,在新发脑卒中的占比高达70%[2]。相较于常规静脉溶栓治疗,机械取栓治疗在血管再通率和预后方面更佳。但有研究显示,采用机械取栓治疗的患者术后残死率仍可高达29%~58%[3]。研究表明[4],在早期急性脑缺血性卒中的治疗过程中,术中收缩压的变化是影响预后的一项重要因素,并认为对于接受机械取栓的患者,应在围术期接受血压水平的动态监测。目前仍缺乏机械取栓血管内治疗围术期血压控制方案的高级别研究证据,理想的血压目标值尚无定论,本研究旨在探讨急性缺血性脑卒中机械取栓患者围手术期血压水平与预后相关性,具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月1日—2019年12月1日我院神经医学中心收治的急性脑梗死机械取栓患者90例(包括静脉溶栓后桥接治疗的患者)进行研究。其中男54例,女36例;年龄45~84岁,平均年龄(67.45±5.41)岁;发病至入院时间0.5~16h,平均时间(5.02±1.24)h。采用迈瑞PM-9000 Express心电监护仪监测急性缺血性脑卒中急性取栓围手术期(术前、术中、术后24h)收缩压、舒张压,按照平均收缩压水平分为三组:A组29例:120mmHg<收缩压≤140mmHg;B组35例:140mmHg<收缩压≤160mmHg;C组26例:160mmHg<收缩压≤180mmHg。

1.2 方法 对于拟诊急性脑梗死患者常规行急诊CTA检查评估患者是否存在颅内大血管狭窄或闭塞,进行基线NIHSS评分、ASPECTS评分,对于符合静脉溶栓者首先进行静脉溶栓,然后对于符合血管内治疗者,经患者知情同意后桥接血管内治疗。对于存在静脉溶栓禁忌,若符合血管内治疗者,直接行血管内治疗。术前血压监测和管理:记录术前30min内收缩压、舒张压,10min监测1次。术中血压监测和管理:记录术中收缩压、舒张压,观察血压时间点,术中间隔10min监测1次。术后血压监测和管理:术后前6h内间隔15min监测1次,术后6~24h间隔1h监测1次。围术期以乌拉地尔或硝普钠静脉泵入调整血压。

1.3 观察指标 记录各组收缩压、舒张压以及平均动脉压的最大值和最小值。分析各组术后90d良好预后(mRS 0~2分)患者比例、术后24h症状性颅内出血比例以及术后90d患者死亡率。采用Logistic回归模型分析围手术期不同血压水平对预后的影响。

2 结果

2.1 各组收缩压、舒张压、平均动脉压水平比较 各组收缩压、舒张压和平均动脉压最高值和最低值呈现出A组

表1 各组收缩压、舒张压、平均动脉压水平比较

2.2 各组相关预后情况比较 B组术后90d良好预后比例、术后90d患者死亡率均优于A组和C组(P<0.05)。A组和B组术后24h症状性颅内出血比例明显低于C组(P<0.05),但A组与B组差异不显著(P>0.05)。如表2所示。

表2 各组相关预后情况比较[n(%)]

2.3 Logistic回归模型分析围手术期不同血压水平对预后的影响 围手术期患者收缩压141~160/80~95mmHg水平,患者预后最佳。如表3所示。

3 讨论

根据美国心脏协会对急性脑梗死静脉溶栓后血压管理的建议,血管内治疗通常将血压控制在180/105mmHg以下[5]。中国卒中学会建议静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应<180/105mmHg,

表3 Logistic回归模型分析围手术期不同血压水平对预后的影响

术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压<180/105mmHg可能是安全[6]。围手术期血压过高可能导致过度灌注及心脏并发症等不良事件,而低血压可能导致低灌注,增加梗死风险[7]。目前仍缺乏机械取栓血管内治疗围术期血压控制方案的高级别研究证据,理想的血压目标值尚无定论。

本研究结果显示,B组收缩压、舒张压和平均动脉压最高值和最低值均高于A组,但低于B组(P<0.05),表明不同血压范围患者之间,血压指标的最高值和最低值存在较大的差异。进一步分析各组对预后的影响发现,B组术后90d良好预后比例、术后90d死亡率患者比例均优于A组和C组(P<0.05),而Logistic回归模型分析也显示血压141~160/80~95mmHg水平时患者的预后最佳。这与临床相关指南建议类似,对于血管内治疗术前接受静脉溶栓的患者,按照目前的循证医学证据及指南要求术前至术后24h均应维持收缩压<180mmHg,舒张压<105mmHg[8]。但对于其他血管内治疗术后患者的最佳血压控制范围目前主要依据专家建议及神经重症或神经介入医生依据临床经验及患者责任血管闭塞及再通情况、梗死范围程度、侧支循环建立及出血转化风险来决策。

综上所述,急性缺血性脑卒中机械取栓患者围术期血压水平控制在141~160/80~95mmHg时,患者的预后较为理想,临床应加强对患者围术期的血压监测。

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