全麻复合硬膜外麻醉对腔镜下胃癌手术患者苏醒期躁动及免疫功能的影响

何福辉

河南省台前县人民医院麻醉科 457600

腔镜下胃癌根治术为现今胃癌患者优选的治疗方式，但由于手术创面较大且手术过程较长，故而需对麻醉诸如麻醉方式、术中镇痛、麻醉药物选取等提出更高的要求[1]。手术作为强烈应激源，可造成患者术后疼痛，降低患者免疫功能，增加围手术期并发症[2]。苏醒期躁动作为患者手术麻醉后常见症状，多表现有心率加快、血压升高、狂躁及定向障碍等，对患者术后生活质量与恢复影响较大[3]。全身麻醉、全麻复合硬膜外麻醉为胃癌手术患者的常用麻醉方法，针对两者临床应用安全性、有效性进行观察，利于为腔镜下胃癌手术患者麻醉方式的选取提供参考[4-5]。鉴于此，本文将观察全麻复合硬膜外麻醉对腔镜下胃癌手术患者苏醒期躁动及免疫功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017年1—12月于我院行腔镜下胃癌根治术的112例患者作为观察对象，将其依照随机数表法分为两组，各56例，研究征得院内医学伦理委员会批准，患者自愿参与。观察组：女24例，男32例；年龄37～78岁，平均年龄(57.89±4.92)岁；体重42～74kg，平均体重(54.85±5.32)kg。对照组：女22例，男34例；年龄35～81岁，平均年龄(57.93±4.88)岁；体重43～76kg，平均体重(54.90±5.34)kg。两组基本资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①胃癌诊断符合《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》[6]中相关标准；②美国麻醉医师协会分级：Ⅰ～Ⅱ级；③无腔镜下腹腔镜胃癌根治术、硬膜外麻醉、相关药物禁忌证者。(2)排除标准：①患有精神疾病者；②伴有凝血功能障碍、严重肝肾功能不良者；③手术前接受放化疗治疗或存在胃部感染者。

1.3 方法 待患者进入手术室后对心电图、脑电双频指数、血氧饱和度等进行监测，并建立上肢静脉通路。对照组行全身麻醉，采用0.12mg/kg维库溴铵(苏州二叶制药有限公司，国药准字H20084154)、0.3mg/kg依托咪酯(浙江九旭药业有限公司，国药准字H20083107)、0.4μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20050580)、0.05mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025)麻醉诱导，随后行气管插管、机械通气。观察组行全麻复合硬膜外麻醉，硬膜外麻醉：穿刺点取于L1～2椎间隙，并向头侧置管40mm，向硬膜外腔注入3ml、2%利多卡因(石药银湖制药有限公司，国药准字H14022578)作为试剂剂量，待5min后未见患者有全脊髓麻醉征象后将0.5%左布比卡因(江苏盛迪医药有限公司，国药准字H20020569)6～10ml注入，控制阻滞平面于T6水平，随后每次间隔1h追加5～6ml、5%左布比卡因，并于硬膜外麻醉后实施全身麻醉诱导，全身麻醉方法同上。两组均维持呼气末二氧化碳于35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，潮气量8～10ml/kg，频率12次/min，麻醉维持吸入七氟烷(江苏盛迪医药有限公司，国药准字H20040771)，期间将维库溴铵、舒芬太尼间断静脉注射以达镇痛、肌松作用，并对吸入七氟烷浓度进行调整，以保障脑电双频指数在45～55之间，缝合皮下时停用七氟烷，术毕实施一次性静脉镇痛泵，并行舒芬太尼、氯诺昔康(浙江震元制药有限公司，国药准字H20043685)自控镇痛，首次剂量、维持剂量分别为5ml、2ml/h。

1.4 评价指标 观察两组苏醒期躁动、术后疼痛程度、不良反应及不同时刻血压、免疫功能变化情况。术前、术中记录两组舒张压、收缩压，于麻醉前、手术后24h时采集两组静脉血5ml，通过流式细胞仪对两组T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平进行测定，并应用视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)对镇痛效果进行评估，共0～10分，得分高则疼痛剧烈。术后由专人对两组术后苏醒期躁动发生情况进行评估，0分：患者安静配合；1分：可遵循口头指令，但存在轻度躁动；2分：不遵循口头指令，无法安静；3分：抵抗医护人员，并试图拔除引流管，评分>2分则可评价为苏醒期躁动。

2 结果

2.1 免疫功能、VAS评分 术前两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24h时观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平较对照组高，VAS评分相对较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后两组免疫功能、VAS评分对比

2.2 舒张压、收缩压 术前两组舒张压、收缩压对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术中观察组舒张压、收缩压较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同时刻两组舒张压、收缩压水平对比

2.3 苏醒期躁动、不良反应 观察组、对照组苏醒期躁动发生率分别为7.14%(4/56)、28.57%(16/56)。两组不良反应多以嗜睡、呕吐、恶心为主，观察组、对照组不良反应发生率分别为10.71%(6/56)、32.14%(18/56)。两组苏醒期躁动发生率、不良反应发生率相比，观察组低于对照组，差异有统计学意义(χ2=8.765、7.636，P=0.003、0.006)。

3 讨论

近年来，由于环境污染的加剧以及人们生活与饮食习惯的改变，胃癌临床患病率持续上升，已成为威胁人们健康的常见恶性肿瘤。胃癌根治术是胃癌治疗中有效方法，术后疼痛为常见现象，但若患者出现持续激烈疼痛则将增加并发症发生风险，不利于患者术后身心健康的恢复[7]。而苏醒期躁动作为胃癌患者术后常见病症，对患者术后恢复影响较大，且极易增加心脑血管病患者的安全隐患。

本文结果显示，两组苏醒期躁动发生率相比，观察组低于对照组，且术后24h时较对照组相比，观察组VAS评分相对较低，由此可见，较全身麻醉相比，全麻复合硬膜外麻醉利于减少苏醒期躁动发生概率，减轻患者术后疼痛，增强患者术后耐受力，有助于促进患者术后恢复。分析原因在于硬膜外麻醉具有弥散性高、穿透性强等特点，其起效时间短、麻醉维持时间长，利于发挥超前镇痛作用，降低中枢神经敏感化的形成，同时全麻复合硬膜外麻醉利于发挥双向阻断效果，可阻碍术中儿茶酚胺大量释放，利于稳定循环系统与血流动力学，获得良好的麻醉效果。胃癌根治术作为一种手术应激，将对患者免疫功能造成影响，改变机体免疫功能，而这将促使肿瘤细胞转移、提升围手术期相关并发症发生风险。本文结果还显示，与对照组相比，观察组术中舒张压、收缩压相对较低，术后24h时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平相对较高，不良反应发生率相对较低，提示全麻复合硬膜外麻醉对患者免疫功能影响轻微，利于稳定患者机体内环境，且不良反应较少，利于缓解手术对免疫功能的抑制，保障患者术后康复。这可能是复合麻醉后，儿茶酚胺、内源性阿片类物质、肾上腺激素的释放或分泌减少，进而调节了手术应激对免疫功能的不良影响。与冉德伟研究结果较为相似，故进一步凸显了全麻复合硬膜外麻醉在胃癌手术患者中应用的价值所在。

综上所述，全麻复合硬膜外麻醉是腔镜下胃癌根治术中一种安全、有效的麻醉方式，利于缓解患者术后疼痛，减少不良反应与苏醒期躁动的发生，减轻手术对免疫功能的影响。