无症状性心房颤动患者导管消融治疗与药物治疗预后分析

席少静，杨金龙，李 伏，蒋庆军，马丽娜，董联伟，张泽营，葛利军

心房颤动(房颤)是临床上最常见的一种房性心律失常，房颤可发生于心脏病患者或正常人，会导致脑卒中、心力衰竭、室性心律失常、心动过速性心肌病等临床疾病[1]。无症状性房颤是指没有症状但通过各种心电检测方法证实其存在的房颤[2]。无症状性房颤也可导致诸如卒中和死亡等严重后果[3]。导管消融术可以根治房颤，既能维持窦性心律，又可以避免抗心律失常药物的不良反应，对于症状性房颤的患者来说，导管消融已经是一种确定性治疗[4]。无症状性房颤进行导管消融是否优于药物治疗存有争议，本研究就导管消融治疗无症状性房颤的疗效展开分析讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料：入选2016年9月-2018年12月期间在我院健康体检人群筛查的无症状性房颤患者46例，年龄(56.5±12.42)岁。根据治疗方法分为导管消融组23例[年龄(56.6±10.62)岁，男性15例]，药物治疗组23例[年龄(56.2±11.52)岁，男性14例]。2组已排除左心房及左心耳血栓，同意接受本治疗方案并签署知情同意书。排除标准：甲状腺功能亢进，严重肝、肾功能不全，肺部疾病，血液系统疾病，肿瘤病史，风湿免疫结缔组织疾病，感染性疾病，既往心脏导管消融史。

1.2 研究方法

1.2.1 药物组：采用胺碘酮进行节律控制，采用贝那普利5 mg及辛伐他汀20 mg进行上游治疗，监测血压不低于95/60 mmHg。抗凝治疗根据CHA2DS2-VASc评分，男性2分，女性3分。抗凝选择华法林或新型口服抗凝药，口服华法林INR维持在2.0～3.0。

1.2.2 消融组：采取局部麻醉下行导管射频消融。穿刺部位2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺双侧股静脉，经左侧6F 短鞘送入10极可控冠状窦电极至冠状静脉窦，经右侧8F短鞘送入长导丝，送入8.5F长鞘，穿刺房间隔1次，肝素6000U抗凝，维持活化凝血时间在250～300 s，送3.5 mm 盐水灌注消融导管(Navi-Star ThermoCool；Biosense-Webster，USA)至左心房，在三维标测系统CARTO3指导下重建左房及肺静脉模型，阵发性房颤患者行环肺静脉电隔离(CPVI)。持续性房颤患者以CPVI为基础消融策略，没有恢复窦性节律继续左房顶部线性消融、二尖瓣峡部线性消融，三尖瓣峡部线性消融，如消融后患者仍未恢复窦性心律，进行体外同步直流电复律恢复窦律(双向200 J)。如患者术中出现房扑、房速，行激动标测完成消融恢复窦性心律。消融终点:环状标测导管验证肺静脉电位隔离，消融导管验证左房顶部线阻滞，起搏标测验证二尖瓣、三尖瓣峡部双向传导阻滞。消融过程中，消融温度40～43 ℃，功率35 W，左房后壁消融时间不超过15 s。盐水灌注流速维持在17 mL/min。

1.2.3 检查方法：入选患者治疗前后采用经胸超声心动图检查左心室舒张末期内径(LVEDD)与左心房内径(LAD)。24 h 动态心电图评估患者心律及心率。用生活质量评定量表(WHOQOL-100)[5]进行生活质量评估。经食道超声心动图检查排除外左心房及左心耳血栓。

1.2.4 随访：对入选所有患者进行定期(治疗后3、6、12个月)随访，采用门诊随诊观察。所有患者应于上述时间点通过症状，12导联常规心电图，动态心电图评估患者心律及心率。复查心脏彩超评估LAD及LVEDD。生存质量评估借助WHOQOL-100完成，量表主要从生活质量的六大方面完成评分(精神、环境的支持，社会关系情况、生活独立状况、心理和生理职能水平，共六个方面)，每一个项目内评分分布于0至5分之间,研究中收集并换算总分，评估中总分值越高提示生存质量越佳。导管消融治疗后3个月内口服胺碘酮维持窦性心律。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较：药物组与导管组患者年龄、性别、BMI、CHA2DS2-VASC评分、房颤类型、NYHA心功能分级、高血压病、糖尿病、合并器质性心脏病类型比例差异无统计学意义(P>0.05)。药物组及导管组患者治疗前LAD、LVEDD、生活质量的六大方面评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，表2。

表1 2组患者的基线特征[n(%)]

表2 2组患者的BMI、超声参数及评分比较

2.2 2组患者窦性节律维持率比较：随访3、6、12个月，导管消融组患者窦性节律维持率明显高于药物治疗组患者(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者窦性节律维持率比较[n(%)]

2.3 治疗后2组LAD、LVEDD 变化：治疗后随访6、12个月，导管消融组LAD显著低于药物治疗组(P<0.05)，而LVEDD水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 治疗后6、12个月2组LAD、LVEDD变化

2.4 2组患者WHOQOL-100评分的对比结果：治疗后随访12个月导管消融组精神支持、环境支持、社会关系、生活独立、心理职能、生理职能的评分均较药物治疗组提高(P<0.05)，见表5。

表5 2组患者WHOQOL-100评分的结果比较(分，

3 讨论

房颤的自然病程是一种进行性疾病，常由阵发性房颤向持续性房颤进展。房颤的发生可改变心房原有的电学和结构学特性而形成重构。心房重构早期表现为以电生理及离子通道特征发生变化的电重构，晚期则表现为心房肌和细胞外基质等的纤维化、淀粉样变、细胞凋亡等组织结构改变的结构重构。无症状性房颤患者虽然没有症状，但房颤的自然病程没有停止，心房重构持续发生，主要表现为心房肌细胞超微结构的改变包括心房肌细胞退行性变,内质网的局部聚集、线粒体堆积、闰盘非特化区增宽以及糖原颗粒替代肌原纤维。除心肌细胞改变外，房颤患者的心房肌间质也有明显变化，可导致间质纤维增生，心房增大[6]。本研究结果表明相比药物治疗，导管消融组窦性心律维持率高，无症状性房颤恢复窦性节律后LAD较前缩小，阻止了心房重构持续发生。房颤时心房肌组织肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高。刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统引起细胞内钙浓度升高、细胞肥大、凋亡、细胞因子释放、炎症、氧化应激，并对离子通道和缝隙连接蛋白产生调节作用，促进心房结构重构和电重构，有助于房颤的发生和维持[7-8]。因此既往研究显示电复律后,在抗心律失常药物的基础上加用 ACEI/ARB，以减少房颤复发[9]。本研究结果表明药物治疗组可以减少房颤复发，但复发率仍高于导管消融组。药物可使50%的新发房颤患者转复为窦性心律[10-11]，而对持续性房颤则疗效较差。所以本研究结果表明相比药物治疗，导管消融组转复窦性心律成功率高并且维持率高。维持窦性心律后心房辅助泵功能逐渐恢复，心室收缩期搏出量提升，运动耐量有所提高，生活质量也有了一定的改善。

无症状房颤的治疗包括抗凝治疗、转复并维持窦性心律、控制心室率。将房颤转复为窦性心律的方法包括药物转复、电转复及导管消融治疗。研究表明[12]，对于阵发性和持续性房颤患者，导管消融术在控制节律方面比抗心律失常药物治疗效果更好。射频消融治疗可有效维持高危房颤患者的窦性心律，并减少死亡率和中风发生率。多中心随机临床试验结果均表明导管消融对于房颤在维持窦性心律、减少房颤负荷、改善症状和运动耐量、提高生活质量等方面均明显优于抗心律失常药物[13]。随着一系列临床试验的发布及导管消融经验的积累,导管消融在持续性房颤治疗中的作用得到了肯定[14-15]。2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE 心房颤动导管和外科消融专家共识对应用至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效或不能耐受的阵发性房颤患者行导管消融明确为IA类适应症，持续性房颤患者明确为ⅡA类适应症，无症状阵发或持续房颤患者都可以考虑行消融，但需要与患者进行详细沟通(ⅡB类推荐)[16]。心房颤动目前的认识和治疗的建议对于一些无症状阵发性或持续性房颤患者,权衡导管消融风险及疗效后,均可行导管消融，也明确为ⅡB类适应症[3]。

无症状房颤在临床上并不少见。无症状房颤发病隐匿，常因未能及时引起患者和医生的重视而耽误就医，可能使房颤的危害进一步加重，因此医生和患者要提高对无症状房颤的认识，正确处理，以减少由此引发的脑卒中、心力衰竭及心律失常性心肌病等严重并发症。

综上所述，导管消融治疗无症状性房颤可减少房颤负荷，使窦性节律维持率高，抑制心脏重构，抑制LAD进行性扩大，恢复心房辅助泵功能，恢复心房心室协同收缩，提高生存质量。对于无明确导管消融禁忌患者，可推荐导管消融治疗无症状性房颤，改善心脏结构及生活质量。