尿激酶溶栓联合经皮导管碎栓在肺动脉栓塞中的临床应用

许学明，李慧娟，张志业，武政喜，米占广

肺栓塞是由于外源性或内源性栓子将肺动脉及其分支堵塞，从而引起以呼吸功能障碍和肺循环障碍为主的临床综合征，该病病死率较高，严重威胁患者生命健康[1]。目前在临床上治疗急性肺栓塞的手段包括介入治疗、药物治疗及手术治疗[2]。药物治疗为经外周静脉系统溶栓，尿激酶能够降解纤维蛋白凝块，并且能够降解凝血因子V、纤维蛋白原等，起到溶栓的作用[3]。经皮导管碎栓联合尿激酶局部溶栓是一种介入治疗手段，能够迅速减少中心肺动脉内的血栓负荷，同时降低肺循环的阻力[4]。本研究选取我院收治的肺动脉栓塞患者32例，探讨经皮导管碎栓联合尿激酶局部溶栓，在肺动脉栓塞中的临床疗效和安全性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2017年1月-2019年 6月我院收治的肺动脉栓塞患者32例，其中男性19例，女性13例，年龄为35～74岁，平均年龄为(57.45±6.79)岁。纳入标准：所有患者均经肺动脉CTA确诊为急性大面积肺栓塞；肺栓塞风险评分(PESI)大于106分。排除标准：患者处于哺乳期或妊娠期；患者既往存在严重肺、心、免疫、血液、肝肾等基础疾病；存在抗凝或溶栓禁忌证者。将患者分为2组各16例。系统溶栓组男性10例，女性6例，年龄为35～74岁，平均年龄为(57.51±6.83)岁。介入溶栓组男性9例，女性7例，年龄为35～74岁，平均年龄为(57.39±6.75)岁。2组一般资料具有临床可比性(P>0.05)。本研究经过我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法：所有患者入院后给予心电监护、吸氧、密切监测生命体征、低分子肝素抗凝等治疗。介入溶栓组患者给予经皮肺动脉导管碎栓联合尿激酶局部溶栓术。术中经右颈内静脉或股总静脉穿刺，行肺动脉主干及左、右肺动脉干分别造影，明确栓塞的部位、范围和程度，将猪尾导管插入血栓内部，适度反复旋转、推拉，以碎解及下移血栓。对血栓碎解不满意的，可采用球囊导管辅助碎栓及8 F导引导管进行血栓抽吸，最后将20万～50万单位尿激酶经导管脉冲式注入相应的肺动脉内，完成后在此行肺动脉造影评估术后肺动脉血流改善情况。必要时可留置溶栓导管于肺动脉内，术后经溶栓导管泵入尿激酶，剂量为40万～60万单位/24 h，使用时间为1 d，3～5 d 后造影。系统溶栓组患者给予尿激酶，剂量为2万单位/kg，经外周静脉内持续滴注2 h，使用时间为1 d。2组患者术后常规给予低分子肝素进行抗凝后过度到利伐沙班15 mg，q12 h。抗凝3周后改为20 mg口服qd。持续3～6个月。

1.3 疗效评定[5]：显效。治疗后症状显著改善，肺动脉压(PAP)降低大于20 mmHg，低氧血症基本恢复正常；有效：治疗后症状减轻，PAP降低大于10 mmHg，低氧血症好转；无效:治疗后症状没有变化，PAP降低小于10 mmHg，低氧血症仍然存在。总有效率(%)=(显效例数+有效例数)/16×100%。

1.4 观察指标：①Miller指数(MI)[6]:Miller 计数是在造影时用于评估肺动脉栓塞程度，评分越高代表患者肺动脉栓塞程度越严重，Miller计数评分为0～34分。MI=Miller计数/34，其范围在0～1，当MI>0.6时，代表发生大面积肺栓塞；②治疗前后测定2组患者肺动脉收缩压(sPAP)和动脉血氧分压(PaO2)水平；③休克指数(SI)[7]：根据治疗前后SI评估患者血流动力学状态；SI≥0.9代表存在严重血流动力学损害，治疗后SI<0.9代表存在明显血流动力学改善；④对比2组患者治疗前后心率(HR)、呼吸频率(RR)及D-二聚体(D-D)水平。

1.5 统计学方法：采用SPSS 19.0统计软件，计数资料比较选用χ2检验，计量资料比较选用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较：治疗后系统溶栓组4例显效，6例有效，6例无效，总有效率为(62.50%)；介入溶栓组9例显效，6例有效，1例无效，总有效率为(93.75%)；介入溶栓组治疗有效率较高(χ2=4.57，P<0.05)。

2.2 2组患者MI、SI、sPAP和PaO2水平对比：治疗前2组患者MI、SI、sPAP和PaO2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗后MI、SI、sPAP水平显著降低，PaO2水平明显升高(P<0.05)；并且介入溶栓组改善较多(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者MI、SI、sPAP和PaO2水平比较

2.3 2组HR、RR和D-D水平比较：治疗前2组患者HR、RR和D-D水平差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗后HR、RR和D-D水显著降低(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者HR、RR和D-D水平比较

2.4 2组并发症发生情况：系统溶栓组出现1例鼻出血的患者，经耳鼻喉科填塞后出血停止。1例腹壁皮下血肿的患者，给予棉垫及多头腹带加压包扎后，血肿未继续扩大。介入溶栓组有2例患者在术中出现心律失常，术中暂停导管、导丝操作后逐渐恢复。2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

目前临床上治疗急性肺栓塞的方法主要为抗凝、系统溶栓、介入导管碎栓溶栓术和外科手术取栓几种治疗方式，单纯的抗凝或联合系统溶栓对大部分患者具有较好的临床疗效，但对于PESI评分为中高危肺栓塞伴有血流动力学不稳定的患者、术后数日发病者或近期出血者，进行全身静脉系统溶栓治疗出血风险较高，并且也不适宜通过外科手术取栓[8]。近几年随着介入技术的发展，介入治疗能够将导管接触性溶栓、导管碎栓和吸栓3种方法有效地结合运用，该方法具有临床疗效好和不良反应发生率低等特点[9]。大面积肺栓塞确定栓塞部位之后，在血栓近端或血栓内置管进行导管吸栓及导管碎栓，将肺动脉内部分血栓碎片抽吸到体外，并且部分血栓碎片能够随着血流流到远端的肺动脉分支[10]。肺内血栓虽然并没有完全清除，但是随着血管内栓子被破碎，部分血栓碎片进入远端肺动脉，能够迅速解除肺循环的中心阻塞，从而降低肺动脉压，改善肺灌注，右室功能得到改善[11]。肺脏本身具有血栓的自溶能力，肺动脉干或者主肺动脉干血流恢复之后，可通过自溶作用溶解远端肺动脉分支的血栓碎片[12]。为了能够快速溶解残留的血栓，在导管碎栓后行肺动脉局部尿激酶接触性溶栓，能够提高肺动脉的开通效果。目前，肺动脉栓塞欧洲心脏病学会(ESC)指南中，对于经PESI分层为中高危肺栓塞的患者，首选外周静脉系统溶栓，对于外周静脉系统溶栓有禁忌或者效果不确定的患者，可在有条件的医疗机构进行肺动脉栓塞的介入导管溶栓碎栓治疗。尿激酶能够降解纤维蛋白凝块，并且能够降解凝血因子V、纤维蛋白原等，将残留的血栓碎片溶解，快速恢复血液循环，缓解临床症状[13]。

本研究采用经皮导管碎栓、吸栓联合尿激酶局部溶栓治疗肺动脉栓塞，经治疗后介入溶栓组总有效率较高(P<0.05)。介入溶栓组在术中出现2例心律失常，系统溶栓组出现2例小的出血事件。2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，提示经皮导管碎栓、吸栓联合尿激酶接触性溶栓，能够将肺动脉内大块血栓破碎并部分吸除，并将尿激酶直接注入残余血栓中，从而使尿激酶在血管内具有较高的药物浓度，缩短溶栓时程，减少尿激酶的用量，从而降低了出血并发症的发生[14-16]。介入溶栓组患者MI、SI、sPAP水平显著低于系统溶栓组，PaO2水平明显高于系统溶栓组，提示经皮导管碎栓、溶栓能够迅速改善肺动脉高压和肺动脉栓塞程度，改善患者血流动力学状态；介入溶栓组患者HR、RR和D-D水平明显低于对照组，提示行介入溶栓治疗后，患者生命体征呈持续性改善状态，获得了较好的治疗效果。肺动脉栓塞经PESI评分分层后，对无手术禁忌症的中高危肺栓塞患者，进行经皮肺动脉栓塞导管碎栓、溶栓术安全有效，出血的并发症低。对于其他手术后并发的中、高危肺栓塞患者，进行外周静脉溶栓，造成原手术部位再出血风险大，选择经皮肺动脉导管碎栓、溶栓术安全、有效，可迅速缓解患者肺动脉高压及右心功能不全的症状。