独活寄生汤联合玻璃酸钠关节腔注射治疗膝骨关节炎疗效观察

刘海洋,贾 柯,杨广武,张彩红,崔 路,闵建华,于 鑫,李勃彤,张 涛

膝骨关节炎(KOA)是由于多种因素共同作用引起的关节软骨破坏、软骨下骨质硬化、局部骨赘增生及关节滑膜炎症病理改变，出现以疼痛、僵硬、屈伸活动受限等一系列症状的疾病[1-2]。目前临床上尚无治疗KOA特异性药物，需从发病机理到治疗疗效探索一种治疗KOA的有效方法。近年来，中西医结合防治KOA的研究逐渐增多，根据个体差异性辨证论治，往往取得了良好疗效[3-4]，在临床中笔者发现早中期膝骨关节炎多以肝肾亏虚证居多，故运用独活寄生汤联合玻璃酸钠关节腔注射治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究已经通过医院伦理委员会讨论并批准，患者均签署治疗知情同意书。选择2018年6月-2019年9月在宁夏回族自治区第三人民医院骨科门诊就诊及住院的符合早、中期肝肾亏虚型KOA患者90例，以单侧发病关节入组，双侧关节均发病者选择符合纳入标准的较重关节入组，按随机数字法随机分为中西药联合治疗组和西药对照组，各45例。治疗组男18例，女27例；年龄38～73岁，平均(55.10±9.08)岁；病程2～36个月，平均(12.43±8.75)月。对照组男19例，女26例；年龄39～72岁，平均(54.98±9.65)岁；病程1～36个月，平均(12.31±8.67)月。2组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊断指南》(2018年版)和国际骨关节炎研究协会(OARSI)《膝关节、髋关节和多关节骨关节炎的非手术治疗》(2019版)制定的标准[5]。①近1个月反复膝关节疼痛；②关节活动时有摩擦音(感)；③晨僵≤30 min；④年龄≥38岁；⑤膝关节X线检查提示关节间隙狭窄，关节边缘骨赘形成；⑥关节积液检查符合OA。符合①②③④或①⑤或①②③⑥任一项者。

1.2.2 中医症候(肝肾亏虚型)诊断标准：依据《22个专业95个病种中医诊疗方案》制定[6]。主症：疼痛，腰膝酸软，晨僵，肌肉瘦削。次症：屈伸不利，耳聋、耳鸣、失眠，舌脉：舌红，苔薄白，脉沉细弱。

1.2.3 参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊断指南》(2018年版)和国际骨关节炎研究协会(OARSI)《膝关节、髋关节和多关节骨关节炎的非手术治疗》(2019版)制定纳入标准与排除标准。纳入标准：①符合中西医诊断标准；②男女不限，年龄38～75岁；③符合Kellgren-Lawrane X线分级0～3级；④体重指数(BMI)≤35 kg/m2。

1.2.4 排除标准：①年龄>75岁或<38岁；②痛风性关节炎、类风湿性关节炎等影响关节者；③怀孕和哺乳期妇女；④合并心血管、肝肾功能不全、消化道出血者及精神病者；⑤对独活寄生汤成分及玻璃酸钠过敏者。

1.2.5 脱落标准：①经治疗患膝关节疼痛等症状加重，需更换其他治疗方案者；②对所使用药物过敏者；③受试着因个人原因主动退出者；④受试者因故未按时随访者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组(玻璃酸钠组)：对患膝关节腔给予玻璃酸钠注射液(上海昊海生物科技股份有限公司，2 ml：20 mg，产品批号：1908035)注射。患者取仰卧位，双下肢伸直，取髌骨上缘与髌骨外侧缘交点为穿刺点，作一标记，标记处常规碘伏消毒，术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，用5 ml注射器7号注射针头，斜向髌股关节中心，以45°角穿刺，针头进入关节腔，回抽，若有关节积液，及时抽出，更换玻璃酸钠针管，缓慢推注玻璃酸钠注射液2 ml，拨出针头，术毕，用无菌敷料包扎穿刺部位。术中注意观察患者有无头晕、胸闷、心悸等症状，若有立即停止推注，拔出针头，对症处理。术后被动活动膝关节数次。操作时严格遵守无菌原则。操作后，嘱患者穿刺部位在1 d 内需保持清洁、干燥，防止感染。每支使用1次，每周1次，连续注射4次，1疗程为5次(连续)(参照2019年加拿大关节镜协会(Arthroscopy Association of Canada，AAC)发布《膝关节骨关节炎关节内注射(2019版)》制定)。

1.3.2 治疗组(独活寄生汤联合玻璃酸钠组)：在患膝关节腔注射玻璃酸钠基础上联合口服独活寄生汤，玻璃酸钠关节腔注射操作步骤同对照组。独活寄生汤药物组成：党参、生地黄各20 g，桑寄生、独活各15 g，秦艽、川芎、防风、延胡索、茯苓、杜仲、当归、白芍、灸甘草各10 g，肉桂心、牛膝各5 g，细辛、制川乌、制草乌各3 g(以上药物均来自宁夏回族自治区第三人民医院中药房，符合国家质量标准)，将上述药物加水1 000 ml，煎熬至400 ml，常温保存，一次口服200 ml，早晚饭后各服用1次，每日1剂，1个疗程为4周(连续)。

1.4 疗效判定：①观察西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)量表积分[7]：总分为240分，分为疼痛、僵硬、生理功能评分，积分越高表明患者的膝关节活动受到的影响越大。②视觉模拟评分(VAS)：0代表无痛；1～3代表轻微的疼痛，能忍受；4～6代表有疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7-10代表剧烈疼痛，难以忍受，影响睡眠。③中医症候评分[8]：将疼痛、晨僵、肌肉瘦削、腰膝酸软、屈伸不利按轻重程度分为无、轻、中、重4级，分别赋0，2，4，6分。中医证候总分为上述症状分值之和。④治疗前后滑膜厚度、关节腔积液量改善情况。

1.5 膝关节彩超仪器要求：仪器采用高档全数字化彩色多普勒超声诊断仪。探头采用线阵高频探头，频率5～12 MHz或7～18 MHz。仪器具有超宽高清视野成像扫描技术。检查体位及操作手法：患者取仰卧位，探头纵置于髌骨尖上方在患膝股四头肌腱、髌上囊(沿股四头肌腱的长轴)垂直扫查。

1.6 观察指标：于治疗前、治疗后1个月、3个月、6个月共3个时间点对WOMAC、VAS、中医症候评分和滑膜厚度、关节腔积液量改善情况进行观察，专人专册，并对组内、同期组间观察指标进行比较。

2 结果

2.1 2组患者WOMAC积分比较：与治疗前相比，2组患者在治疗后1个月、3个月、6个月WOMAC积分均得到明显改善(P<0.05)；2组患者在治疗后1个月WOMAC积分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3个月、6个月WOMAC积分差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组患者WOMAC积分效果优于对照组，见表1。

表1 2组患者不同时间点WOMAC积分比较(分，

2.2 2组患者VAS评分比较：与治疗前相比，2组患者在治疗后1、3、6个月VAS评分均明显降低(P<0.05)；2组患者在治疗后1月，VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3、6个月，VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组在降低VAS评分方面明显优于对照组，见表2。

表2 2组患者不同时间点VAS评分比较(分，

2.3 2组患者中医症候评分比较：与治疗前相比，2组患者在治疗后1、3、6个月中医症候评分均明显改善(P<0.05)；2组患者在治疗后1、3、6个月，中医症候评分差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组患者中医症候评分明显低于对照组，见表3。

表3 2组患者不同时间点中医症候评分比较(分，

2.4 2组患者滑膜厚度及关节积液量比较：与治疗前相比，2组患者在治疗后1、3、6个月滑膜厚度及关节积液量均改善(P<0.05)；2组患者在治疗后1、3、6个月，滑膜厚度及关节积液量差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组在改善患者滑膜厚度及减少关节积液方面明显优于对照组，见表4。

表4 2组患者不同时间点滑膜厚度及关节腔积液量比较

2.5 药物安全性：2组患者在研究期间，脱落0例，未发生恶心、呕吐、头晕、胸闷、气短等不良反应，检测血尿常规、肝肾功能、心电图均未见明显异常，顺利完成临床试验研究。

3 讨论

KOA是骨科常见病、多发病，好发于中老年人群，女性患病率明显高于男性。调查指出[9]，全世界总人口中3.5%患骨关节炎，约2亿人，其中50岁以上占50%，致残率高达53%，随着人口老龄化问题日益严重，KOA发病率逐年增加。膝关节作为负重关节，肥胖、外伤及过劳损伤，气血不通，瘀血痹阻，引发剧烈疼痛伴晨僵、不同程度的下肢肿胀、关节无力甚至畸形，尤以上下楼梯、蹲起时明显。临床以减轻疼痛，矫正畸形，改善关节功能，改善生活质量为目的。现代医学治疗KOA有健康教育、运动、生活指导及物理治疗，根据KOA不同阶段及人群，选择NSAIDs、对乙酰氨基酚、阿片类及关节内治疗药物，以达到减轻疼痛、延缓病情持续发展、提高日常生活质量，但口服药物易引起胃肠道不良反应；手术疗法主要有关节镜下清理、截骨等，但均为姑息治疗。对于关节严重畸形、屈伸活动障碍、剧烈疼痛KOA终末期患者多采用膝关节置换术，但术后易出现下肢不等长、深静脉血栓形成、假体松动、假体磨损断裂等并发症。

祖国医学认为，本病可归属于“痹证”“筋痹”“骨痹”等范畴[10]，笔者在临床上发现KOA病史长，反复发作，风寒湿痰瘀外邪侵袭肢体、经络，经络通路受阻，日久耗气伤血，气血不足，肝肾亏虚，无法濡养肢体，气血运行不畅，津液凝滞成痰，瘀阻于骨节，构成“本虚标实”之象，所以临床应以补益肝肾、祛风除湿化痰、养血活血、通痹止痛为法。独活寄生汤出自唐朝孙思邈《备急千金要方》卷八，方中独活、秦艽、防风善祛风散寒除湿、止痹痛；肉桂心温通血脉、散寒邪；杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾、强筋健骨，牛膝善引药、血下行，直达病位，通经络，经脉得以充养，通则痛减；生地黄、川芎、党参、茯苓、当归、甘草、白芍补血活血、补益肝肾。现代药理表明，独活寄生汤能有效抑制分解代谢，抑制细胞衰老和调亡，抑制关节软骨破坏，促进KOA软骨细胞代谢。玻璃酸钠是构成关节软骨和滑液的主要成分，具有润滑、保持关节滑液黏稠度，促进关节软骨愈合，维护关节正常活动功能等作用。另外玻璃酸钠较高分子量、浓度及黏弹性特性能诱导软骨生成，限制炎性介质扩散，减少化学物质对痛觉感受器的刺激，在一定程度上具有控制疼痛、抗炎，可延缓骨关节炎发展。

本研究结果表明，治疗后2组WOMAC积分、VAS评分、中医症候评分、滑膜厚度及关节积液量均得到明显改善(P<0.05)，提示两种治疗方法均能缓解患膝症状；同一时间点组间结果比较显示，治疗组患膝临床疗效及滑膜厚度、关节积液量低于对照组(P<0.05)，提示根据个体差异辨证论治，独活寄生汤口服联合玻璃酸钠患膝注射在治疗早中期肝肾亏虚型膝骨关节炎的临床症状方面优于单纯患膝关节腔注射玻璃酸钠。