宁夏互联网医院电子处方使用情况分析

沈 萍,辛婧媛,杨小珍,吕 良,王柏松,韩云霄

互联网医疗是指以互联网为载体，运用计算机、网络等信息化技术，开展健康咨询、医疗信息查询、电子处方、在线问诊、远程会诊、挂号缴费等医疗健康服务[1]，是实体医疗机构的互联网化和依托实体医疗机构设立的互联网医院[2]。2015年12月10日，我国第一张电子处方开具[3]。2018年5月8日宁夏互联网医院监管平台在线运行。截至2019年年底，宁夏共审批40家互联网医院，均为企业独立设置的互联网医院。如何加强对互联网医院的监管，保证互联网医院线上诊疗的安全与合法性成为亟待解决的问题。本研究旨在通过调查监管平台里互联网医院电子处方，对疾病使用情况、诊疗行为规范性、抗菌药物使用情况及存在问题原因等进行分析，为加强互联网医院监管提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：经过前期预调查，采用分层随机抽样法，抽取宁夏互联网医疗服务监管平台中取得“有效医疗机构执业许可证”的互联网医院36家，抽查开具电子处方的互联网医院13家。对13家互联网医院2018年11月1日-2019年11月1日的电子处方，按照处方量≥110万张，10万～100万张，1万～10万张，≤1万张分4组，每组按比例随机抽取处方，共抽取5 863张处方，排除未上传处方和重复处方，共收集有效处方5 321张。

1.2 方法：运用Excel 2007软件录入数据，采取逻辑检错、二次录入和筛查异常等措施对数据进行质量控制。录入电子处方的处方科室、临床诊断、年龄、药物名称、处方书写违规问题等资料。调取的处方判定由2名具有临床医学专业且熟练掌握医疗相关卫生法律法规的专业人员完成。依据2015年国家卫生计生委颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》对抗菌药物临床使用进行判定，依据《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》对医师是否超范围执业、处方书写是否违法违规等行为进行判定。

2 结果

2.1 互联网医院电子处方各系统疾病药物使用情况:在抽查的5321张处方中，使用最多的是呼吸系统疾病药物，共1111张，占比为20.88%；其次为生殖系统疾病药物，共878张，占比为16.50%；第三为消化系统疾病药物，共807张，占比为15.17%。本次统计中如果每张处方含不同种类药物者均进行累积计算，见表1。

表1 银川市互联网医院各系统疾病处方使用情况

2.2 互联网医院电子处方抗菌药物种类使用情况:在抽查的13家互联网医院电子处方中，抗菌药物使用率为22.00%，其中使用率排在前三位的抗菌药物类别分别为头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类，构成比分别为7.18%、5.60%、3.65%，见表2。

表2 银川市互联网医院抗菌药物种类使用情况

2.3 互联网医院电子处方违规开具情况:药师未上传证件比例最高(85.98%)，医师未上传证件比例最低(1.20%)，见表3。

表3 银川市互联网医院电子处方违规开具情况

3 讨论

本调查结果表明，互联网电子处方中药物最多的是呼吸系统疾病药物，使用比例为20.88%，而呼吸系统疾病急性疾病用药占比64.54%，多以急性上呼吸道感染、急性支气管炎等急性疾病为主的处方，其抗菌药物处方数最多，占全部抗菌药物比例为56.79%。国家出台的《互联网诊疗管理办法(试行)》规定，允许互联网医院开展部分常见病、慢性病复诊。但互联网医院开具电子处方的疾病与我国的心血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病等慢性疾病谱不符[4]。以呼吸系统急性疾病处方居多，可能原因为初诊和复诊没有相关规定明确界定，且实体医院开具急性疾病处方须有明确的诊断依据，但互联网医院与线下实体药店协作，患者可以不去医院就诊，减少就诊环节，更容易获得处方，造成呼吸系统疾病药物电子处方量最大。第二顺位为生殖系统疾病药物，以早泄、性功能勃起障碍、淋病等疾病电子处方为主。此类疾病涉及患者隐私，患者更愿意选择线上购药避免去线下实体医院就诊，造成生殖系统疾病电子处方量较高。

本调查结果表明，银川市互联网医院电子处方抗菌药物使用率为22.00%，抗菌药物使用率排名前三的分别为头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类，比例分别为7.18%、5.60%、3.65%。电子处方抗菌药物使用率与国家卫生计生委规定的医院门诊抗菌药物使用率≤20%的标准[5]基本一致。头孢菌素类药物以其抗菌谱广、临床疗效高、毒性低以及耐青霉素酶等特点，在临床广泛应用[6]。头孢类药物中头孢克肟使用率高达57.33%，头孢克肟属于三代头孢，起点高、价格贵，使用品种单一，容易导致耐药菌的出现[7]。在抽查的1171张抗菌药物处方中，无适应证用药比例为17.85%，用法用量不规范为31.60%，多以急性上呼吸道感染疾病为主。急性上呼吸道感染病程多为自限性，70%～80%为病毒感染所致，一般不需要使用抗菌药物[8-9]。主要为互联网医院只能开展线上复诊，急性感染性疾病不能对患者进行体格检查，也没有上传相关实验室检测结果，没有严格依据《抗菌药物临床应用指导原则》开展相应的诊疗行为，仅凭医患之间问诊记录开具电子处方，容易造成抗菌药物滥用。

《处方管理办法》规定，取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作，审方药师应取得药师及以上药学专业技术职务任职资格。本研究发现，电子处方中药师未上传专业技术职务任职资格证书为85.98%，比例最高，17.53%的电子处方中无问诊记录。主要原因为互联网医院监管平台与移动终端APP同属两个端口，对接互联网数据中心等技术问题，导致药学专业技术资格证书、问诊记录无法上传，造成互联网医院存在聘用非卫生技术人员的监管漏洞。41.74%的电子处方问诊记录以格式化询问患者是否属于复诊、是否在实体医疗机构就诊过，以患者主诉作为临床诊断开具电子处方，患者回复即为线上复诊，仅凭患者提供信息认定复诊缺少严谨性。互联网医院的复诊是以初诊结论为前提，如果初诊依据不足，便难以进行准确有效的复诊[10]。互联网医院电子病历没有统一格式要求，以医患之间对话问诊记录代替电子病历，无法准确判断患者是否属于复诊。在线开具电子处方前，医师应当掌握患者病历资料，确定其在实体医疗机构明确诊断为常见病、慢性病的复诊患者后，可在线开具相同诊断疾病的电子处方[11]。

本调查显示，医师执业超范围为10.39%，主要原因为国家没有针对互联网医院医师多点执业注册进行规定，且多点执业备案审批不规范，在线医生多为乡镇卫生院、社区卫生服务站等基层医疗机构人员，同时有2～3个注册执业范围，在办理多点备案时只备案一个执业范围；基层医疗机构医生经过全科医师转岗培训取得培训合格证明可申请变更全科执业范围，调查发现监管平台上传医师执业信息不全，容易造成医师超范围执业行为。调查中发现有8.74%的处方书写不规范(未写明科室、临床诊断与用药不符、无药品剂型规格等),3.18%的电子处方无医务人员签字，开具电子处方最多的互联网医院一年处方量为346万张，在银川市行政审批服务局备案取得药学专业技术职务任职资格的人员只有十几人，造成审方质量不高。

综上所述，银川市互联网医院就诊疾病以呼吸系统急性疾病为主，存在电子处方违规情况，建议制定专门的互联网医疗法律法规，完善互联网医疗的监管[12]。尤其要对医师资质、医疗质量、数据安全、医疗安全等方面建立相关规定[13]。加强对监管平台违规信息的实时监控，对电子处方重点监管，逐步规范互联网医院执业行为。可与实体医疗机构的医院信息系统实现数据交换与共享[14]，及时掌握患者病历资料，确保互联网医院在线开展常见病、慢性病复诊服务。通过大数据采集监管指标数据，建立通信传输、抗菌药物监管等制度，实现互联网医疗服务事中控制和预警，对抗菌药物品种单一、急性疾病、不上传证件等异常数据实时拦截，加强平台维护，确保问诊记录实时上传，逐步规范互联网诊疗行为。魏占英等调查显示，从多点执业的审批、电子病历的监管等方面逐步完善互联网医疗监管是首要之举[15]。