微血管吻合器在股前外侧游离皮瓣修复下肢软组织缺损的临床应用研究

罗 平,甘干达,将钦柏

(解放军联勤保障部队第924医院,广西 桂林 541000)

高能量及机械性损伤日渐增多，软组织缺损在外科疾病中日益常见，部分软组织缺损特别是伴有神经、骨骼或重要血管外露者修复重建时需要行吻合血管的皮瓣移植。笔者团队临床上应用多种皮瓣在多种软组织缺损修复重建取得了良好的临床疗效，并已报道[1-2]。皮瓣修复重建的关键在于如何迅速高效吻合血管以恢复皮瓣血运，减少静脉回流障碍并避免术后并发症。尽管血管吻合方式多样，但临床经验显示各类传统手工微血管吻合方式在血管吻合时间、术后并发症方面无显著区别[3]。微血管吻合系统的出现在一定程度打破手工血管吻合的限制，降低术中血管吻合时间及术后并发症发生率，提高血管通畅性。本研究回顾性分析2018年1月—2019年10月笔者医院收治下肢软组织缺损患者36例，为更客观的展现微血管吻合技术在软组织缺损皮瓣修复方面的应用疗效，笔者团队以临床症状结合术后彩色多普勒下血管血流参数等为观察指标进行研究。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)生命体征稳定，无普外、心胸外、脑外科等其他重要部位创伤；(2)无恶性肿瘤病史；(3)无风湿免疫、内分泌代谢病及激素治疗病史；(4)无糖尿病、外周血管病及血管硬化；(5)无心、肺、肝肾等脏腑器质性病史。排除标准：(1)合并有外周血管原发性疾病；(2)损伤区域感染或损伤区合并有原发性软组织疾病；(3)患有精神疾病，无法配合治疗；(4)具有微血管吻合器禁忌证：①已存在或怀疑外周血管疾病；②血管重建区域正在接受放射性治疗；③重建区域发生临床感染；④重建区域由于明显污染，预计会发生感染；⑤由于血管发生硬化，造成血管组织变脆；⑥并发糖尿病或同时接受糖皮质激素治疗。

本组下肢软组织缺损患者36例，男性25例，女性11例；年龄29～48岁，平均38.6岁。创面范围5cm×5cm～22cm×16cm；机器压砸伤11例，道路交通伤25例；新鲜创面15例(伤后1～3h急诊入院)，陈旧性损伤创面21例，合并其他损伤时予骨折复位、肌腱缝合后创面经清创彻底无感染。患者行股前外侧游离皮瓣修复重建术，根据术中血管吻合方式不同分为传统组和吻合器组，各18例，传统组行传统显微镜下血管缝合，吻合器组行微血管吻合器血管吻合。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。两组受试者的临床一般资料水平基本一致，具有可比性。患者及家属签署知情同意书，本研究获医院医学伦理委员会批准(2020年审85号)。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

所有手术由同一组手术医师完成。股前外侧游离皮瓣的设计与制取与团队成员既往报道相同[1-2]。皮瓣设计：以髂前上嵴与髌骨外上缘连线为轴心线，标记中点，彩色多普勒血流超声确定旋股外侧动脉降支的皮肤穿出点，根据创面大小设计皮瓣，皮瓣大小应比实际创面宽1cm左右。皮瓣制取：所有患者腰硬联合麻醉后，常规消毒铺巾，从皮瓣外侧开始切取皮肤、皮下组织，内侧掀起皮瓣，分离至旋股外侧动脉降支或横支，完全游离皮瓣后断蒂。

传统组：使用10倍显微镜，游离血管断端两侧约2cm，肝素钠充盈血管，8-0或9-0无损线2定点或3定点与皮瓣血管进行定点缝合法，缝合8～10针完毕。

吻合器组：(1)使用传统微创外科技术，分离出两段最小内径 1mm的血管断端。夹闭血管并冲洗血管开口处。(2)使用血管测量尺对每条血管外径进行估测。(3)选择合适尺寸的血管吻合装置。逆时针方向全幅度旋转吻合器装置的手柄，后将血管吻合装置插在吻合器(GEM微血管吻合装置COUPLER，美国Synovis Micro联合有限公司，规格：1、1.5、2、2.5、3、3.5、4mm)上。(4)将吻合器垂直于血管放置，并将血管吻合装置组装钳放置于两条血管断端附近。使用微创外科镊将一条血管断端牵拉并穿过血管吻合装置的一个圆环。(5)将血管壁和血管内膜外翻 90°，以三角固定的方式，将血管壁牢固地固定在每一个对应的钢针上，确保血管壁和内膜层均完全穿透于每一枚钢针上。(6)重复步骤4将另一条血管断端固定于另一血管吻合装置的圆环上。(7)通过顺时针旋转吻合器手柄使两个圆环相互靠近。使用小型止血钳捏夹并列排列的组装钳，以确保圆环相互靠近并形成紧密接合。逆时针旋转吻合器手柄，从吻合器上移除已经使用完成的组装钳。两组患者血管吻合后松开止血夹，观察血管通畅性。术后患者均常规予外敷料包扎，抬高患肢，预防感染、扩血管、抗凝等对症支持治疗。术后严格观察皮瓣血运、色泽、温度、感觉等情况。统计术后1周内出现血管危象的患者。

3 观察指标

根据修整血管外膜至血管吻合后判定血管通畅为止计算静脉血管吻合时间。缺血再灌注时间则计算血管吻合后至皮瓣颜色充盈时间。术后彩色多普勒超声血流检测仪检测血管通畅性，以其通畅性分为闭塞、狭窄、通畅三个标准，通畅率=通畅例数/总数×100%。

3 统计学分析

结 果

吻合器组静脉血管吻合时间及缺血再灌注时间较传统组时间显著减少;吻合器组术后血管吻合通畅率与传统组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。典型病例见图1、2。

术中术后检测两组患者均未出现吻合器脱落、血管口漏血，所有吻合血管血流通畅未见血栓形成，传统组48h时内出现皮瓣静脉危象2例，皮瓣肤温下降，色泽紫暗，毛细血管反应加快，均予行二次手术探查。发现皮瓣静脉缝合处血管血栓堵塞，予手术清除血栓后重新行人工缝合静脉，皮瓣血运恢复。吻合器组所有皮瓣均成活。

表2 两组术中静脉血管吻合时间比较

图1 患者男性，41岁，交通事故至左足背软组织缺损并踇长伸肌腱缺损。a.创面情况;b.皮瓣设计;c.测量血管直径;d.术中使用微血管吻合器吻合静脉;e.术后情况

图2 患者男性，37岁，交通事故致右足背软组织缺损，清创缝合术后5d行皮瓣移植修复创面术。a.创面情况;b.皮瓣切取;c.术中使用微血管吻合器吻合静脉;d.术后情况

讨 论

下肢软组织缺损多伴有骨骼、肌腱或神经血管的暴露，创面大且复杂，近年神经营养皮瓣虽可修复组织缺损，但大多伴静脉回流不畅、皮瓣边缘坏死等并发症，且皮瓣臃肿，患者不易接受。随着显微外科技术的不断提高和设备的研发成功，吻合血管皮瓣的成功率获得大幅提高，对于肢体大面积软组织缺损合并重要组织暴露，吻合血管皮瓣的使用已成为显微外科医师优先考虑的问题。股前外侧游离皮瓣具有供皮区隐蔽、解剖操作性高、定位方便、血运好、血管口径粗等优点，因此成为显微外科皮瓣移植的首选[4]。保证血管通畅及减少血管吻合时间是血管吻合中的两大要素[5]。一般认为，肢体缺血6h内是恢复血运的黄金时间，在这个时间段内，早期血运的恢复能够显著降低缺血再灌注的损伤程度，减少术后并发症，最大程度保存肢体功能[6]。

近5年来，笔者应用股前外侧游离皮瓣修复软组织缺损200多例，临床疗效显著，但发现术中因血管吻合时间花费较长，平均血管吻合时间13～20min，对术者精力及体力均存在一定损耗。除此之外，传统显微镜下血管吻合方式，因手工吻合对于血管内膜刺激及吻合端的扭转更容易增加术后血管痉挛及皮瓣血管危象。目前，多数临床报道证实微血管吻合器的应用能够显著降低血管吻合时间及缺血再灌注时间，减少术后血管损伤，降低术后并发症[7]。本研究发现，相比传统显微镜下血管吻合方式，微血管吻合器能够显著降低术中血管吻合时间，快速重建皮瓣血运从而有效减少术后血管危象的发生，提高术后皮瓣存活率[8]。大多数技术成熟的手外科医师完成显微镜下血管吻合时间15～25min，而微血管吻合器平均时间5～10min，且传统缝合难度高、术后并发症更多，对术者要求也较高。目前微血管吻合器大多主要应用于静脉吻合，因其管壁较薄容易外翻，更符合微血管吻合器的流程化操作，能够显著减少皮瓣缺血时间。因此，推荐具备显微外科技术临床医师使用微血管吻合器应用于静脉吻合。同时，静脉应用微血管吻合器可以避免对血管内膜的损伤，吻合器外翻可以保证吻合口平滑、完整，减少术后吻合口痉挛、内卷等现象。本研究发现，吻合器组皮瓣全部存活，而传统组48h内出现血管危象2例。吻合器组获得良好效果的主要原因：(1)应用微血管吻合器吻合血管时较大程度缩短血管吻合时间及皮瓣缺血时间；(2)微血管吻合器因其对能使血管内膜对合平整，减少血流冲击对血管内膜损伤，降低术后血栓风险；(3)最大程度避免对血管壁的器械刺激，管壁水肿轻，吻合精准度高，吻合口径宽大，能够确保吻合口血管内膜光滑、平整、完整性[9]。而手工缝合需要保证血管内膜的齐整及线结的平整，缝针贯穿和缝合张力过大都会损伤血管内膜，引起血管壁水肿，导致早期管壁出现不同程度的狭窄。再者管腔内缝线也会一定程度阻碍血流运行，从而降低管壁边缘的血流速度，易于引发血管吻合处的血管栓塞[10]。

本研究之所以仅用微血管吻合器吻合静脉，不用之吻合动脉，主要原因：(1)下肢供区动脉主要为胫前或胫后动脉，而股前外侧皮瓣动脉的口径与供区的动脉大致相当，具有较大的口径且弹性好，手工吻合容易；(2)动脉血流急，正常吻合不易形成血栓，笔者多年的临床应用也证实这点；(3)动脉弹性好，术后对皮瓣水肿的抗压能力显著强于静脉，不易受压；(4) 微血管吻合器价格昂贵，在获得良好效果的前提下尽可能减轻患者的经济负担。

微血管吻合器的应用也有局限[11-13]。在使用微血管吻合器吻合血管时，为减少吻合时对血管扭转及远位性损伤，需要精确充分游离两侧血管，一般10～20mm为宜。另外，在游离皮瓣中运用微血管吻合器吻合血管时，可能会出现血管口径不一致现象，在选择吻合器口径时应遵从“以大就小”原则。因其使用需要外翻血管壁，因此对血管壁较厚、弹性差血管不推荐使用。此外，对于体表浅表部位，微血管吻合器的使用会造成体表异物感，因此对于体表及四肢远端的血管吻合更适合显微镜下人工吻合。

综上所述，本研究通过观察对比血管吻合后术中血管吻合时间、缺血再灌注时间、血管通畅率及术后并发症发现，微血管吻合器应用能够显著缩短血管吻合时间，减少血管损伤，减少术后血管危象的发生。在遵循使用标准情况下，不失为一种实用、可靠、安全的临床手段，值得进一步推广。但考虑到经济因素，血管吻合器的昂贵价格也一定程度限制了在显微外科的普及。因两组中部分患者受伤合并开放性损伤，麻醉方式及合并内科疾病的用药差别，本研究中对其住院时间、住院费用等经济指标统计缺乏统计，目前各相关文献也未见此类报道，后期可在严格纳入研究样本及诊治规范的情况下比较其临床效应及经济学价值。