显微手术修复结合VSD治疗手创伤感染的临床研究

陆林华，季本亮，夏港俊，吕文涛，冯 杰

(1.苏州高新区人民医院手足外科,江苏 苏州 215100;2 苏州瑞华医院骨科,江苏 苏州 215100;3.苏州高新区人民医院骨科,江苏 苏州 215100)

手创伤多为交通事故、机器砸伤、重物砸伤等多种因素引起的皮肤、肌肉等组织外露或缺损[1-2]，若不及时治疗可导致患者截肢，严重影响患者的正常生活[3-4]。作为身体最灵活的部位之一，手部创伤的比例极高，临床多采用显微手术修复受损血管、神经[5]。近年来，VSD广泛应用于手创伤术后预防感染[6]，但有关手创伤术后发生切口感染的影响因素文献较少。本研究回顾性分析笔者科室2015年11月—2019年12月收治的手创伤感染患者100例，探讨显微手术修复结合VSD治疗手创伤的临床观察及术后发生切口感染的Logistic回归分析。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)急性手创伤，伤后12h入院；(2)年龄>18岁。排除标准：(1)合并恶性肿瘤；(2)伴有严重心、肝、肾功能不全；(3)既往有手术史；(4)凝血功能异常；(5)认知功能障碍。

本组收治手创伤感染患者100例，男性62例，女性38例；年龄21～50岁，平均38.7岁。道路交通伤43例，重物砸伤19例，机器挤压伤27例，其他11例；手背62例，手指38例；肌腱伤22例，骨折伤43例，撕脱伤35例。按照治疗方法不同分为对照组和观察组，各50例。观察组男性32例，女性18例;年龄22～50岁，平均38.5岁。道路交通伤22例，重物砸伤10例，机器挤压伤14例，其他4例；左侧22例，右侧28例。手背32例，手指18例；肌腱伤10例，骨折伤22例，撕脱伤18例。对照组男性30例，女性20例；年龄21～50岁，平均38.7岁。道路交通伤21例，重物砸伤9例，机器挤压伤13例，其他7例；左侧23例，右侧27例。手背30例，手指20例；肌腱伤12例，骨折伤21例，撕脱伤17例。两组患者年龄、性别、致伤原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者知情并签署同意书，本研究获得医院伦理委员会批准(PHSND2015-015)。

2 治疗方法

对照组接受显微手术修复联合传统换药处理，观察组接受显微手术修复联合VSD治疗。

显微手术修复：患者取仰卧位，接受臂丛神经阻滞麻醉。对皮肤创面进行彻底清创，无菌盐水和0.5%强力碘清洗创面周围。在显微镜下沿撕脱皮肤方向探查患者手部血管、神经的损伤情况，沿撕脱皮肤方向由近至远进行修复，手术过程中保持皮瓣的张力彻底闭合撕脱腔。

VSD治疗：再次彻底清洗创面，依照创面的大小安装VSD引流装置，保证其压力在0.04MPa左右，将敷料与创面充分贴合，引流管连接负压吸引。常规行抗感染治疗5d，根据细菌培养结果为患者予以抗感染治疗。

传统换药：彻底清洗创面，予以常规定期换药，常规行预防抗感染治疗5d，根据细菌培养结果为患者予以抗感染治疗。

3 观察指标

比较两组患者抗感染药物使用时间、创面愈合时间、住院时间，观察治疗后的色泽、质地、血供等皮肤状况以评价创面修复效果以及术后切口感染危险因素。

4 统计学分析

结 果

观察组住院时间、抗感染药物使用时间、创面愈合时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。观察组创面修复有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者抗感染药物使用时间、创面愈合时间比较

表2 两组患者创面修复效果比较[n(%)]

多因素回归分析表明，年龄≥60岁、合并基础疾病(如心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病)、手术时间≥3h、创面重度感染是手创伤术后切口感染的独立影响因素。见表3。

表3 影响手创伤术后切口感染的多因素回归分析

讨 论

手创伤是由交通事故、机械等因素导致的上肢软组织损伤，患者皮肤、神经、血管、肌腱等组织受损，若发生细菌感染可导致功能缺损，严重时可出现急性骨髓炎、败血症等疾病[7-8]。外科显微镜有助于准确地显示微小血管和软组织，减少对患者的损伤，同时术后引流和换药在手创伤患者的康复治疗中至关重要[9]。近年来，VSD已经广泛应用于创面修复的引流中，可有效降低患者的感染发生率[10]。传统治疗方法使用常规换药处理方案对创面进行引流、清除创面坏死组织。若创面较大，可使用引流管引流分泌物。然而普通引流管可出现松动或阻塞，导致引流不畅，感染风险较大[11-12]。VSD技术为成熟的外科引流方案，整个创面处于全密封状态，可极大降低患者创面的感染效率[13]。VSD完全封闭的状态可促进创面肉芽组织的愈合，同时可充分清除创面坏死渗液，不易被阻塞，可减少创面有害细菌的滋生，减轻组织水肿。VSD泡沫敷料可改善创面血管的功能，促进新生血管的再生和修复[14]。

本研究中，对照组接受传统换药处理，观察组接受VSD治疗。研究结果表明，观察组抗感染药物使用时间、住院时间显著短于对照组(P<0.05)，观察者创面修复有效率高于对照组(P<0.05)。提示显微手术修复结合VSD治疗有助于缩短手创伤患者抗感染药物使用时间、住院时间，改善患者创面修复效果。分析其原因：与传统换药护理方式相比，VSD引流中生物半透膜屏障可充分阻隔外界微生物对创面的伤害，负压引流技术较少出现传统引流管可能出现的引流不畅和引流不彻底等问题，可持续在负压的作用下吸除坏死组织渗液和脓物，减少创面毒素的入侵。局部封闭环境更有利于促进肉芽组织修复，促进伤口的愈合。研究表明，VSD引流可减轻创面皮肤感染，促进创面愈合，与本研究结果类似[15]。

多因素Logistic回归模型分析表明，年龄≥60岁、合并基础疾病、手术时间≥3h、创面重度感染是手创伤术后切口感染的独立影响因素。刘士波等[16]研究发现，年龄≥60岁、合并基础疾病、创面重度污染、手术时间≥2h是手创伤术后感染的独立危险因素，与本次研究类似。对于存在年龄≥60岁、合并基础疾病等因素的患者，护理人员需密切关注术后发生切口感染的可能性，早期做好预防。

综上所述，显微手术修复结合VSD治疗有助于缩短手创伤患者抗感染药物使用时间、创面愈合时间、住院时间，改善患者创面修复效果，临床上值得继续推广。手创伤术后发生切口感染与年龄、基础疾病、手术时间、创面感染程度有关。